BA PENGEMBALIAN C.

PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistribusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu)
hari sebelum hari hari pemungutan suara/setelah pemungutan dan perhitungan suara
berakhir*) di:

Nomor TPS : ..........................................

Desa / Kelurahan*) : ..........................................
Kecamatan /...................*) : ..........................................
Kabupaten / Kota*) : ..........................................
Provinsi : ..........................................

Dengan rincian penyebab sebagai berikut:

1. Meninggal Dunia : ..........................................
2. Pindah Alamat Domisili : ..........................................
3. Pindah Memilih : ..........................................
4. Tidak Dikenal : ..........................................
5. Tidak Berada di tempat dan tidak
terdapat keluarga/orang terpercaya
yang dititipkan : ..........................................

Berdasarkan rincian tersebut diatas, jumlah formulir Model C.Pemberitahuan-KPU yang

terdistribusi adalah sebanyak .............. lembar dari total jumlah DPT sebanyak .............. Pemilih.

..................................., ........................

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA .......................

.................................................... ....................................................

*) coret yang tidak perlu

Keterangan:
dibuat sebanyak (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum
pemungutan suara; dan
b. 1(satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan perhitungan suara berakhir,
guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan hasil
penghitungan suara dari TPS.