BA PENGEMBAIAN

C.PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistribusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1
(satu) hari sebelum hari pemungutan suara/setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir*) di :

Nomor TPS : ....................................................

Desa : ....................................................
Kecamatan : Buay Sandang Aji
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan rincian sebagai berikut :

1. Meninggal dunia : ....................
2. Pindah alamat domisili : ....................
3. Pindah memilih : ....................
4. Tidak dikenal : ....................
5. tidak berada di tempat
tidak terdapat keluarga/orang
terpercaya yang dititipkan : ....................

Berdasarkan rincian tersebut diatas, jumlah formulir Model C.Pemberitahuan-KPU yang

terdistribusi adalah sebanyak ............. lembar dari total jumlah DPT sebanyak ..............
Pemilih.

......................... , ................. 2024

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA ............

.................................... ....................................

Keterangan :
Dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap unutk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan
hasil penghitungan suara di TPS.