MODEL

BA.C6-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KPU)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Pemilihan Umum

Tahun 2019 KepadaPemilih (Model C6-KPU) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan
pemungutan suara dan penghitungan suara di:
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……
Desa : Balongrejo
Kecamatan : BERBEK
Kabupaten : NGANJUK
Provinsi : JAWA TIMUR

Jumlah C6-KPU yang dikembalikan : ……………………… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar
2. Pindah alamat : ……………………… lembar
3. Tidak dikenal : ……………………… lembar
4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar
5. Lain-lain : ……………………… lembar

…………………….., ……………………. .........

Yang menyerahkan, Yang menerima,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA

……………………………………… ………………………………………

Keterangan :
Formulir BA.C6-KPU dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota