REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C.

PEMBERITAHUAN PEMILIHAN ULANG-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP DESA/KELURAHAN REKAPITULASI
WILAYAH KABUPATEN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *) TAHUN 2020 PENGEMBALIAN
(diisi berdasarkan berita acara pengembalian C.Pemberitahuan-KWK) C.PEMBERITAHUAN
PEMILIHAN ULANG

TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : BANJAR

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I ALUH-ALUH ALUH-ALUH ALUH-ALUH
BAKAMBAT BALIMAU BUNIPAH HANDIL BARU HANDIL BUJUR KUIN BESAR KUIN KECIL LABAT MUARA PEMURUS PODOK PULANTAN
SIMPANG
AKHIR/PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN-KWK BESAR KECIL KECIL MUARA WARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0

2 PINDAH ALAMAT
0

3 TIDAK DIKENAL
0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0

5 LAIN LAIN
0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………………………………………………………………. REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PEMILIHAN ULANG

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I PINDAHAN
SIMPANG SUNGAI
TANIPAH TERAPU
ASTAMBUL ASTAMBUL BANUA ANYAR BANUA ANYAR
DANAU SALAK JATI BARU KALIUKAN
KELAMPAIAN KELAMPAIAN KELAMPAIAN
AKHIR/PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN-KWK WARGA DALAM MUSANG KOTA SEBERANG DS ST ILIR TENGAH ULU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0 0

2 PINDAH ALAMAT
0 0

3 TIDAK DIKENAL
0 0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0 0

5 LAIN LAIN
0 0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………………………………………………………………. REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PEMILIHAN ULANG

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL
DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL LOK DESA/KEL DESA/KEL ASTAMBUL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I PEMATANG PINGGIRAN SUNGAI TUAN SUNGAI TUAN TAMBAK
C.PEMBERITAHUAN-KWK PINDAHAN LIMAMAR GABANG MUNGGU RAYA PASAR JATI PINGGIRAN SUNGAI ALAT TAMBANGAN BINCAU BINCAU MUARA AKHIR/PINDAHAN
HAMBAWANG ULU ILIR ULU DANAU
ILIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0 0

2 PINDAH ALAMAT
0 0

3 TIDAK DIKENAL
0 0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0 0

5 LAIN LAIN
0 0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………………………………………………………………. REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PEMILIHAN ULANG

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I PINDAHAN CINDAI ALIS INDRASARI JAWA JAWA LAUT KERATON LABUAN BATU
MURUNG MURUNG
PASAYANGAN
PASAYANGAN PASAYANGAN PASAYANGAN
SEKUMPUL
SUNGAI
AKHIR/PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN-KWK KENANGA KERATON BARAT SELATAN UTARA PARING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0 0

2 PINDAH ALAMAT
0 0

3 TIDAK DIKENAL
0 0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0 0

5 LAIN LAIN
0 0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………………………………………………………………. REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PEMILIHAN ULANG

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I PINDAHAN SUNGAI SIPAI TAMBAK BARU
TAMBAK BARU TAMBAK BARU TANJUNG TANJUNG TUNGGUL TUNGGUL TUNGGUL
TUNGKARAN BARU
BAWAHAN BAWAHAN BAWAHAN
AKHIR/PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN-KWK ILIR ULU REMA REMA DARAT IRANG IRANG ILIR IRANG ULU PASAR SEBERANG SELAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0 0

2 PINDAH ALAMAT
0 0

3 TIDAK DIKENAL
0 0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0 0

5 LAIN LAIN
0 0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………………………………………………………………. REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PEMILIHAN ULANG

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL LOK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I PINDAHAN GUNUNG ULIN TAMU
MANGKALAWA
MATARAMAN PASIRAMAN
PEMATANG
SIMPANG TIGA SUNGAI JATI SURIAN TAKUTI TANAH ABANG BALIANGIN BATANG BANYU BATU TANAM AKHIR/PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN-KWK T DANAU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA
0 0

2 PINDAH ALAMAT
0 0

3 TIDAK DIKENAL
0 0

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

0 0

5 LAIN LAIN
0 0

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5
 TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
REKAPITULASI
KABUPATEN/KOTA*) :BANJAR PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
PEMILIHAN ULANG
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NO. KETERANGAN RINCIAN

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL

I PINDAHAN GUNUNG BATU MADUREJO PASAR BARU SUNGAI LURUS
JUMLAH AKHIR
C.PEMBERITAHUAN-KWK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT

3 TIDAK DIKENAL

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

5 LAIN LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-TPS

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3 4 5