FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-5J29BO9K

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-02-2022
No. Tiket : P-5J29BO9K
NIK : 6303121309130001
Nama Sasaran : MA'MUN RIDHO ALI FURQON
Tanggal Lahir : 13-09-2013
Faskes : MATARAMAN - 17041102
Alamat : TANAH ABANG
No. Handphone : 085101257053
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Febriyanti MA'MUN RIDHO ALI FURQON

08/02/2022 10:42:28 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: