FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-5I9OB3D0

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-02-2022
No. Tiket : P-5I9OB3D0
NIK : 6303071002140003
Nama Sasaran : MUHAMMAD NUR IHSANI
Tanggal Lahir : 10-02-2014
Faskes : MATARAMAN - 17041102
Alamat : TANAH ABANG
No. Handphone : 085101257053
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Febriyanti MUHAMMAD NUR IHSANI

08/02/2022 10:41:43 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: