PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KABUPATEN ACEH BARAT

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor: /PPS/ /BA/IV/2019

Pada hari ini RABU tanggal TUJUH BELAS bulan April tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : YUS MULIANI, S.Kom

Jabatan : Ketua
Panitia Pemungutan Suara : Kampung Belakang
Alamat : JL. Diponegoro Kampung Belakang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ISMAIL MAULANA
Jabatan : Anggota KPPS
TPS : 6 ( enam )
Alamat : Dusun Melati
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA berupa barang dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Ket
Barang
1 Jenis Logistik KPPS Diluar Kotak Suara
1. Model DCT PPWP 1 Rangkap Per TPS
2. Model DCT DPR RI 1 Rangkap Per TPS
3. Model DCT DPD 1 Rangkap Per TPS
4. Model DCT DPRD Provinsi 1 Rangkap Per TPS
5. Model DCT DPRD Kabupaten 1 Rangkap Per TPS
6. Formulir Model C2-KPU 2 Lembar Per TPS
7. Formulir Model C3-KPU 10 Lembar
8. Formulir Model C4-KPU 2 Lembar
9. Formulir Model C5-KPU 1 Lembar
10. Formulir Model BA-C6 KPU 2 Rangkap
11. Formulir Model C7.DPT-KPU 1 Rangkap
12. Formulir Model C7.DPTB-KPU 1 Rangkap
13. Formulir Model C7.DPK-KPU 1 Rangkap
A. Kotak Suara Presiden dan Wakil Presiden Tersegel
1. Surat Suara PPWP Tersegel Dalam
Kotak
Suara
PPWP
2. Alat Bantu Tuna Netra PPWP 1 Buah Dalam
Kotak
Suara
 - 2 -
PPWP
3. Formulir Hologram Ukuran A.4 1 Set Dalam
Kotak
Suara
PPWP
4. Formulir Model C.1 Plano PPWP Hologram 1 Set Dalam
Kotak
Suara
PPWP
5. Salinan Formulir Model C 1 Set Dalam
Kotak
Suara
PPWP
6. Salinan Formulir Model C.1-PPWP 1 Set Dalam
Kotak
Suara
PPWP
7. Sampul Kubus dan Sampul Biasa 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
PPWP
8. Alat Pencoblos Surat Suara 4 Buah Dalam
Kotak
Suara
PPWP
9. Bantalan Mencoblos 4 Buah Dalam
Kotak
Suara
PPWP
10. Tinta Sidik Jari 2 Buah Dalam
Kotak
Suara
PPWP
11. Cable Ties/Kunci Kotak Suara 5 Buah Dalam
Kotak
Suara
PPWP
12. Segel 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
PPWP
13. Karet Gelang 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
PPWP
14. Kantong Plastik 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
PPWP

B. Kotak Suara DPR Tersegel

1. Surat Suara DPR RI Tersegel 1 Paket Dalam
Kotak
Suara DPR
2. Formulir Model C.1 Plano DPR Hologram 1 Set Dalam
Kotak
Suara DPR
3. Salinan Formulir Model C.1-DPR 1 Set Dalam
Kotak
Suara DPR
 - 2 -
C. Kotak Suara DPD Tersegel
1. Surat Suara DPD Tersegel Buah Dalam
Kotak
Suara DPR
2. Alat Bantu Tuna Netra DPD 1 Buah Dalam
Kotak
Suara DPR
3. Formulir Model C.1 Plano DPD Hologram 1 Set Dalam
Kotak
Suara DPR
4. Salinan Formulir Model C.1-DPD 1 Set Dalam
Kotak
Suara DPR
D. Kotak Suara DPRD Provinsi Tersegel
1. Surat Suara DPRD Provinsi Tersegel 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
DPRD
Provinsi
2. Formulir Model C.1 Plano DPRD Provinsi 1 Set Dalam
Kotak
Hologram Suara
DPRD
Provinsi
3. Salinan Formulir Model C.1-DPRD Provinsi 1 Set Dalam
Kotak
Suara
DPRD
Provinsi
E. Kotak Suara DPRD Kabupaten Tersegel
1. Surat Suara DPRD Kabupaten Tersegel 1 Paket Dalam
Kotak
Suara
DPRD
Kabupaten
2. Formulir Model C.1 Plano DPRD 1 Set Dalam
Kotak
Kabupaten Hologram Suara
DPRD
Kabupaten
3. Salinan Formulir Model C.1-DPRD 1 Set Dalam
Kotak
Kabupaten Suara
DPRD
Kabupaten
F. Bilik Suara
G. Alat Kelengkapan TPS 1 Paket Diluar
Kotak
Suara

Demikian berita cara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kelompok Penyelenggara PPS Gampong Kampung Belakang
Pemungutan Suara

( ISMAIL MAULANA ) ( YUS MULIANI, S.Kom )

1. Rangkap ke 1 untuk Panitia Pemungutan Suara;

2. Rangkap ke 2 untuk Arsip;