PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegero - Meuaboh

Kampung Belakang, 03 Mei 2019

Nomor : /NP/G.KB/VI/2019 Kepada Yth :
Lampiran : - Pimpinan Toko Sultan
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan barang-

barang untuk keperluan Pembangunan Penutup Drainase Lingkungan Melur
Gampong Kampung Belakang sumber dana DDS Fisk Tahun Anggaran
2019, sebagaimana terlampir di bawah ini :
No Nama Barang Banyaknya Ket.
1 Besi Beton Polos 10 mm 197 Batang
2 Besi Box Kontrol 19 Buah
3 Kawat Beton 18 Kg
5 Minyak Beskiting 3 Liter
6 Paku Biasa 6 Kg
7 Plywood tebal 5 Lembar
8 Semen Portland 56 Sak
9 Selang Air 10 Meter

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.

KEUCHIK GAMPONG KAMPUNG BELAKANG,

EFFIZAL IDRUS, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegero - Meuaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAST/G.KB/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Ibrahim
b. Jabatan : Pimpinan Toko Sultan
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : Marwan
b. Jabatan : Kaur Pembangunan Gampong Kampung Belakang
c. Alamat : Gampong Kampung Belakang - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : /ND /G.KB/VI/2019.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Marwan Ibrahim
Pimpinan Toko Sultan

Mengetahui :
Keuchik Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST