Daftar Isi

Buku Bantu Kegiatan BLT-DD

a Datar Calon
b ST Pendata
c Berita Acara Musdeskhus
d Daftar Hadir
e Notulensi Berita Acara
f Dokumentasi Musdeskhus
g Daftar Penerima
h SK Penerima
i Rencana Anggaran Biaya
j Bukti Penerimaan BLT-DD
k Laporan Pelaksanaan BLT
l Laporan Konsilidasi BLT-DD

TPPI Kecamatan Sungai Bahar

Asep Kurnia
 DAFTAR KK KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

SDH MENERIMA JPS BLM MENERIMA JPS STATUS

GEJALA COVID-19
KEPALA
SAKIT KRONIS (KATEGORI +)
KELUARGA
NO NAMA NO.KK NIK KTP ALAMAT KEHILANGAN MS/ TMS
TIDAK Terdeteksi sakit
PKH BPNT KP MATA
TERDATA Terdeteksi sakit Terdeteksi sakit Terdeteksi sakit Terfeteksi sakit Terdeteksi sakit Terdeteksi menahun
PENCAHARIAN kencing ODP PDP SUSPECT IYA TIDAK
jantung paru-paru stroke ginjal epilepsi lainnya
manis/diabetes
(Sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH

Desa ………………….…, (…../…../2020)

Mengetahui, Pencatat
Kepala Desa Nusa

(Nama Lengkap)
(FIRMAN, A.Ma)

Ingat : "Calon Penerima BLT-DD adalah Kelauarga Miskin (KK) yang terdapat dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS), dan jika ada keluarga miskin tetapi tidak masuk
kedalam DTKS, maka bisa ditambahkan untuk pemutakhiran DTKS" (Dasar Petunjuk Teknis Pendataan Keluarga Calon Penerima BLT Dana Desa, Kementrian Desa,
Pembangunan daerah Tertinggal dan Transmigrasi RI, Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Nomor 9/PRI.00/IV/2020, tanggal 16 April 2020)

Keterangan Kelengkapan Dokumen

JPS : Jaringan Pengaman Sosial 1. Fotocopy KK dan KTP
PKH : Program Keluarga Harapan 2. Foto Calon Penerima dan Rumah Tinggal
BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
KP : Kartu Prakerja
ODP : Orang Dalam Pemantauan (orang yang mempunyai riwayat kontak dengan pasien yang positif corona)
PDP : Pasien Dalam Pengawasan (orang yang dirawat oleh tenaga kesehatan dan menunjukan gejala sakit)
Suspect : Orang yang diduga kuat terjangkit Covid-19 dan pernah melakukan kontak dekat dengan pasien positif corona
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN KAHU
DESA NUSA
Alamat: Jln.Poros Sinjai Makassar Kode Pos

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ...../ DS.N/KH /IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala Desa

Berdasarkan surat dari Dirjen PMD Kementerian Desa PDTT Nomor 10/PRI.00/IV/2020
tanggal 21 April 2020 tentang Penegasan Petunjuk Teknis Pendataan Calon Penerima BLT-
DD.

MENUGASKAN

Kepada :

1 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
2 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
3 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
4 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
5 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Untuk melaksanakan tugas yakni melakukan pendataan keluarga miskin calon penerima
Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa di masing-masing wilayah Dusun dengan di
dampingi oleh Kepala Dusun. Setelah kegiatan berakhir diharapkan menyelesaikan Format
Pendataan Keluarga Miskin Calon Penerima BLT di tandatangani dan mengetahui Kepala
Desa

Kegiatan dilaksanan selama:

Hari : ....................... - ……...…………
Tanggal : ...................... - …………………… 2020

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
melaporkan hasilnya setelah kegiatan selesai.
Dikeluarkan di : Nusa
Pada tanggal :

KEPALA DESA NUSA,

FIRMAN, A.Ma
 PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN KAHU
DESA NUSA
Alamat: Jln.Poros Sinja Makassar Kode Pos

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Desa PDTT RI Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020, terkait Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD), di Desa Nusa Kecamatan Kahu Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi-Selatan, maka
pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / .........., ………….., 2020

Waktu : Pukul ......... s/d ............ WIB
Tempat : Aulah Kantor Desa Nusa

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda Validasi, Finalisasi dan Penetapan data KK
calon penerima BLT-DD yang dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD dan Relawan Desa Lawan Covid-19, serta unsur lain yang
terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : Drs.H.A.ANWAR SYAMSU, MM (Ketua/Wakil Ketua BPD)
Sekretaris / Notulis : CAHAYA, S.Ag (Sekertaris BPD)
Narasumber : 1. ........................................ (Kecamatan)
: 2. FIRMAN, A.Ma (Kepala Desa)
: 3. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 4. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 5. ........................................ (……………………………)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa Khusus
(Musdessus) menyepakati serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) ini :

1.   Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan validasi, finalisasi dan menetapkan data KK penerima
BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) sebanyak .......... KK, sebagaimana terlampir yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2.   Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan akan dilaporkan kepada Bupati
melalui Camat untuk disahkan sesuai ketentuan yg berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa Nusa, ......../ …………./ 2020

Ketua / Wakil Ketua Pimpinan Rapat,

BPD Sekertaris BPD/ Notulis,

( Drs.H.A.ANWAR SYAMSU, MM ) ( CAHAYA, S.Ag )

Mengetahui,
Kepala Desa Nusa

(FIRMAN, A.Ma )

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama Alamat Tanda Tangan

1 ………………………….. ………………………….. …………………………..

2 ………………………….. ………………………….. …………………………..

3 ………………………….. ………………………….. …………………………..

4 ………………………….. ………………………….. …………………………..

5 ………………………….. ………………………….. …………………………..

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHSUSUS
Desa Nusa

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat : Aula Kantor Desa Nusa

NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 2.
1

2
3. 4.
3

4
5. 6.
5

6
7. 8.
7

8
9. 10.
9

10
11. 12.
11

12
13. 14.
13

14
15. 16.
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21

22
23 24
23

24

Ketua BDP

(Drs.H.A.ANWAR SYAMSU, MM)

 NOTULENSI BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
BANTUAN LANGSUNG TUNAI - DANA DESA

Pelaksanaan Kegiatan:
Hari dan Tanggal : …………… Dan ……../…………/ 2020
Waktu : …………………………. s/d ………………………. Wib
Tempat : Aula Kantor Desa Nusa

Unsur Pimpinan Rapat:

Pemimpin Rapat : Drs.H.A.ANWAR SYAMSU, MM (Ketua/Wakil Ketua BPD)
Notulis : CAHAYA, S.Pd (Sekertaris BPD)
Nara Sumber: : 1. ........................................ (Kecamatan)
: 2. FIRMAN, A.Ma (Kepala Desa)
: 3. BABINSA (Mitra Gugus Covid-19)
: 4. BABINKANTIBNAS (Mitra Gugus Covid-19)

Notulen:
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………

NOTULIS

(__________________)
 DOKUMENTASI MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Kegiatan Musdeskhus Kegiatan Musdeskhus

Kegiatan Musdeskhus Penandatanganan Berita Acara

Penandatanganan Berita Acara Penandatanganan Berita Acara

 DAFTAR KK KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

NO NAMA NO.KK NIK KTP ALAMAT

1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
dst

Desa Nusa, (…../…../2020)

Kepala Desa Nusa

(FIRMAN, A.Ma)
LIHAT WORLD
D
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA NUSA KECAMATAN KAHU
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak Desa

Sub Bidang : Penanggulangan Bencana
Kegiatan : Penanggulangan Bencana
Kode Kegiatan : 5.1.00.5.4
Waktu Pelaksanaan : April - 2020
Sumber Dana : Dana Desa

Rincian Pendanaan :

Harga Satuan Jumlah Total Sumber

No URAIAN Volume Satuan
Rp Rp Dana*
1 2 3 4 5 6 7

Pengadaan bahan Cairan

1
Desinfektan
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa

Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa

Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
-
Total Biaya Rp -

Desa Nusa, …….,……. 2020

Disetujui,
Kepala Desa PPKD/ Kasi Kesejahteraan

(FIRMAN, A.Ma) (JUANDA)

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA NUSA KECAMATAN KAHU
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak Desa

Sub Bidang : Penanggulangan Bencana
Kegiatan : Keadaan Mendesak Desa
Kode Kegiatan : 5.3.00.5.4
Waktu Pelaksanaan : April - Juni 2020
Sumber Dana : Dana Desa

Rincian Pendanaan :

Harga Satuan Jumlah Total Sumber

No URAIAN Volume Satuan
Rp Rp Dana*
1 2 3 4 5 6 7

1 Bantuan Langsung Tunai (BLT) KK 600,000 - Dana Desa

Total Biaya Rp -

Desa Nusa, …….,……. 2020

Disetujui,
Kepala Desa PPKD/ Kasi Kesejahteraan

(FIRMAN, A.Ma) (JUANDA)

 DAFTAR PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT)
BAGI KELUARGA MISKIN DAN RENTAN
DESA NUSA KECAMATAN KAHU

JUMLAH
NAMA KEPALA TANGGAL
NO NIK PENERIMANAAN TANDA TANGAN PENERIMA
KELUARGA PENERIMAAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
dst
JUMLAH

Desa Nusa, …….,……. 2020

Mengetahui, Diverifikasi Oleh, Yang Membayar

Kepala Desa Sekertaris Desa, PPKD/ Kasi Kesejahteraan

(FIRMAN, A.Ma) (AKBAR, S.Pd) (JUANDA)

 LAPORAN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
BELANJA TAK TERDUGA
PADA BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA
PEMERINTAH DESA NUSA KECAMATAN KAHU
TAHUN ANGGARAN 2020

REALISASI ANGGARAN SISA ANGGARAN SUMBER

KODE REKENING URAIAN ANGGARAN (Rp)
(Rp) (Rp) DANA
1 2 3 4 5 6 7
a b c a b c d

BIDANG
PENANGGULANGAN
5 BENCANA, KEADAAN
DARURAT DAN
MENDESAK DESA
Sub Bidang
5 1 Penanggulangan
Bencana
Penanggulangan
5 1 00
Bencana
5 1 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga - - -
Pengadaan bahan
Cairan Desinfektan
DST

Sub Bidang Keadaan

5 3
Mendesak
5 1 00 Keadaan Mendesak
5 1 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga - - -
Bantuan Langsung
Tunai -

Desa Nusa,……………………… 2020

Kepala Desa Nusa

(FIRMAN, A.Ma)
 LAPORAN KONSILIDASI BELANJA TAK TERDUGA
PADA BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA

BULAN :
KECAMATAN : KAHU
KABUPATEN : BONE
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

ANGGARAN SISA
KODEFIKASI REALISASI (Rp)
NAMA DESA (Rp) ANGGARAN
DESA
BIDANG 5 SUB BIDANG 1 SUB BIDANG 2 SUB BIDANG 3 JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
730802002 Nusa

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0

Keterangan: Camat
Kecamatan Kahu
Sub Bidang 1 Sub Bidang Penanggulangan Bencana
Kegiatan Penanggulangan Bencana
Jenis Kegiatan:
1. Pembentukan Pos Desa / RW/ RT (……………)
2. Sterilisasi Fasilitasi Umum dan Sosial Milik Desa NIP.
3. Membuat bilik desinfektan untuk keluar masuk desa/ kampung/ dusun
4. Pelaksanaan dan pembuatan bahan sosialisasi
5. Penyedian Alat pelindung diri, masker dan lain sebagainya
6. Penyedian antiseptik (handsanitizer), desinfektan
7. Pendataan kondisi warga desa dan penduduk sementara/ mudik
8. Penyediaan obat-obatan desa
9. Penyediaan ruang isolasi/ karantina untuk pendatang
10. Bantuan pangan untuk masyarakat dalam ruang isolasi/ karantina desa/ mandiri
11. Penyediaan peralatan cuci tangan (wastafel) dibeberapa lokasi desa beserta sabun cair
12. Pemakaman sesuai protokol covid-19 sesuai dengan protokol kesehatan
13. Penyerapan untuk tenaga padat karya tunai
14. Dan lain-lain sesuai kebutuhan desa

Sub Bidang 2 Sub Bidang Keadaan Darurat (Bila Diperlukan)

Kegiatan Keadaan Darurat
Jenis Kegiatan:
(Untuk pelaksanaan kegiatan yang dikarenakan adanya kerusakan dan/ atau terancamnya penyelesaian
pembangunan sarana dan prasarana akibat kenaikan harga yang menyebabkan terganggunya pelayanan
dasar masyarakat)

Sub Bidang 3 Sub Bidang Keadaan Mendesak Desa

Kegiatan Keadaan Mendesak Desa
Jenis Kegiatan
1. Bantuan Langung Tunai (BLT) bagi masyarakat miskin dan rentan (Sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku
2. Kegiatan lain-lain sesuai kebutuhan desa