Bulan : Januari 2021 : Tahun : 2021

Nama Puskesmas : PUSKESMAS KUALA CENAKU : Kode :

Desa/ Kel : KUALA MULIA : Kab/ Kota : INDRAGIRI HULU
Kecamatan : KUALA CENAKU

Status
Nomor JK Diagnosis Pasien Dirujuk Ke Rujuk Balik Dari Terapi Pasien Pembayaran

TGL Nama Tgl Lahir Tempat Alamat (Desa) Status

Napza
No Nama Pernikahan Pendidikan Pekerjaan
Kunjungan KK (Umur) Lahir (N/D/J) Penyakit
RSJ RSJ RSJ
REG NIK L P Umum Mental Medix ICD-10 Keperawatan (Ket. Jenis Baru Lama RSUD
Tampan RSUD Tampan Nama Obat JML (Dosis) RSUD Tampan Umum Lain-lain
(Fisik) Zat yang
dipakai)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

F20. Skizofrenia dan defisit CLOZAPINE 25 MG 1X1, 30 tab,

1402106702910001 TURSINAH BINTI WAGIO 26 TANJUNG SARI √ penyakit kulit gangguan psikotik perawatan √ HALOPERIDOL 0,5 MG 60 tab,
kronik lainnya diri 2X1, CPZ 100 MG 2x1 60 tab

F20. Skizofrenia dan gangguan

1402106004550001 JUMA'AH 63 TANJUNG SARI √ √ 60 tab.
gangguan psikotik proses
60 tab
kronik lainnya pikir : pikun

30 tab,
TRIHEKSIFENIDIL 2 MG
F20. Skizofrenia dan 60 tab,
1X1, HALOPERIDOL 1,5
1402016807780002 SRI SUSANTI 39 Rawa Sekip √ gangguan psikotik Waham √ 30 tab,
MG 2X1, CLOZAPINE 25
kronik lainnya 30 tab,60
MG 1X1, CPZ 2X1
tab.

F20.
Skizofrenia
F20. Skizofrenia dan dan HALOPERIDOL 5 MG
1402103110820001 ROSDIANTO 30 Tambak √ √ 30 tab,
gangguan psikotik gangguan 1X1, TRIHEKSIFENIDIL 2
30 tab
kronik lainnya psikotik MG 1X1
kronik
lainnya
4

F20. Skizofrenia dan defisit RISPERIDON 2 MG 2X1, 60 tab,

1402105005850002 ROSITA 32 Rawa Asri √ gangguan psikotik perawatan √ CLOZAPINE 25 MG 1X1, 30 tab,
kronik lainnya diri HALOPERIDOL1,5 3X1 90 Tab

F20.
Skizofrenia
F20. Skizofrenia dan dan
HALOPERIDOL 1,5 MG
1402104611640001 TITIN NURAINI 53 Rawa Asri √ gangguan psikotik gangguan √ 60 tab
2X1
kronik lainnya psikotik
kronik
lainnya
6

F.32 Gangguan
1402105104760000 DARIYEM BINTI SAPON 38 Kuala Mulia √ isolasi sosial √ isolasi sosial 60 tab
Depresi

7
 defisit
− TRIHATO 43 Kuala Mulia √ F.00 Gangguan √ HALOPERIDOL INJ 1 Amp
perawatan
Mental Organik
diri

resiko
− MISDIK BIN GIMAN 43 Kuala Mulia √ F.00 Gangguan √
prilaku
Mental Organik
kekerasan

9 kulit

1402102108760001 GUSMEIDI 42 Kuala Cenaku √ F.32 Gangguan harga diri √

Depresi rendah

10

F.32 30 tab,
F.32 Gangguan HALOPERIDOL 1,5 MG
1402104105870001 ESMARDIANA 31 Pulau Jum'at √ Gangguan √ 30 Tab,
Depresi 1X1, THP 1X1, CPZ 1X1
Depresi 30 Tab

11

HALOPERIDOL 1,5 MG
F20. Skizofrenia dan resiko 60 tab,
2X1, TRIHEKSIFENIDIL 2
1402100906990002 FIRMAN 16 Teluk Sungkai √ gangguan psikotik prilaku √ 60 tab,
MG 2X1, CLOZAPIN 25
kronik lainnya kekerasan 30 Tab
Mg 1X1

12

HALOPERIDOL 2 MG 3X1,
F20. Skizofrenia dan resiko 90 tab,
CLOZAPINE 25 MG 1X1,
14021021049000001 AHMAD ZAHIR 25 Pulau Gelang √ gangguan psikotik prilaku √ 30 tab,
CHLORPROMAZINE 100
kronik lainnya kekerasan 30 tab
MG 1X1

13

F20. Skizofrenia dan defisit

HALOPERIDOL 2 MG 2X1, 60tab, 30
1402100705930001 SAPARUDIN BIN MAR'AD 23 Pulau Gelang √ gangguan psikotik perawatan √
THP 1X1 Tab
kronik lainnya diri

14

F20. Skizofrenia dan defisit RISPERIDON 2 MG 2X1, 60 tab,

1402103009890001 HIDAYAT 29 Pulau Gelang √ gangguan psikotik perawatan √ CLOZAPINE 25 MG 1X1, 30 tab,
kronik lainnya diri HALOPERIDOL 3X1 90 Tab

15

gangguan
F.00 Gangguan
− TUTI 60 Pulau Gelang √ proses √
Mental Organik
pikir : pikun

16

resiko
F.32 Gangguan
1402107112690012 YUMIATI 50 Pulau Gelang √ prilaku √
Depresi
kekerasan

17
 F20. Skizofrenia dan resiko
1402103112840010 PUTRA HANDAYANI 35 Pulau Gelang √ DEXTROME
√ HALOPERIDOL 1,5 MG 90 tab
gangguan psikotik prilaku TROPAN 3X1
kronik lainnya kekerasan

18

F20. Skizofrenia dan

14021003103000002 AZMI WAHYUDIN 19 Pulau Jum'at √ harga diri √
gangguan psikotik
rendah
kronik lainnya

19 TB PARU

TRIHEKSIFENIDIL 2 MG
F20. Skizofrenia dan resiko 90 tab,
1402100111000001 ROSNADI 19 Kuala Cenaku √ √ 3X1, CLOZAPINE 25 MG
gangguan psikotik prilaku 30 tab,
1X1, HALOPERIDOL 1,5
kronik lainnya kekerasan 60 tab
MG 2X1

20

F20. Skizofrenia dan RESPERIDON 2 MG 2X1, 60 Tab,

harga diri
21 1402102508960001 AHMAD YANI 24 TANJUNG SARI √ gangguan psikotik √ THP 2 MG 2X1, 60 Tab,
rendah
kronik lainnya CLOZAPIN 25 MG 1X1 30 tab

HALOPERIDOL INJ,
1 Amp,
F20. Skizofrenia dan CLOZAPIN 2 MG 1X1,
30 tab.
22 ROSMADI 28 Kuala Cenaku √ gangguan psikotik HALUSINASI √ TRIHEKSILFENIDIL 1X1
30 tab.60
kronik lainnya HALOPERIDOL 5 MG 3
tab
X½,

Petunjuk Pengisian Mengetahui:

Kolom 1-9 Cukup jelas Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuala Cenaku
Kolom 10-11 Diisi dengan Jenis Kelamin ; L=Laki-laki, P=Perempuan
Kolom 12 diisi N: Nikah, D: Duda, J: Janda
Kolom 13-14 Cukup jelas
Kolom 15 Diisi bila pasien berkunjung disertai Diagnosa Peny. Umum (fisik)
Kolom 16 Diisi dengan golongan Penyakit berdasarkan diagnosis gangguan jiwa ICD-10 MUHAMMAD RAFID
Kolom 17 Diisi dengan Diagnosis keperawatan : NIP. 19691011 199103 1 004
resiko prilaku kekerasan, resiko bunuh diri, ketidakberdayaan
Harga diri rendah, isolasi sosial, halusinasi, waham, defisit perawatan diri
gangguan pola pikir (pikun), resiko cedera (jatuh), gannguan pola tidur
Kolom 18 Diisi dengan pemakaian ganja, ekstasi, morfin, metadone, alkohol dan zat adiktif dll
Kolom 19-20 B : kunjungan Pasien kasus baru
L. : Lama (kunjungan pasien yang sudah pernah berobat sebelumnya)
Kolom 21-30 Cukup jelas
Format Pelaporan SP2TP

KODE PUSKESMAS : ( untuk diisi oleh Puskesmas) Jumlah Penduduk : 14.294 jiwa
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA CENAKU Jumlah Kecamatan :
Kecamatan : KUALA CENAKU Jumlah Desa/ Kel : 10 desa
Nama PJ Program Jiwa : ERIKC ARVENDICA, A.Md. Kep / NETRI SELVINA, A.Md.Kep JML Pusk. Pembantu :
Jumlah Poslansia Jiwa :
Kabupaten / Kota : Indragiri Hulu
Provinsi Riau
LAPORAN KASUS BULANAN DATA KESAKITAN UMUM TAHUN 2020
PUSKESMAS KUALA CENAKU
BULAN JUNI 2020

KASUS (ORANG) BARU DAN LAMA YANG MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN (BERDASARKAN GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN)
Bayi Balita Anak- Anak Remaja Dewasa Lansia
Jumlah Kasus
No Kode Jenis Penyakit 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari 1 - 11 Bulan 1-4 TH 5 -9 TH 10-14 TH 15 -19 TH 20 - 44 TH 45 - 59 TH 60 -69 TH >70 TH Total
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Kasus
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Jml L P Jml
1 F03 Gangguan Mental Organik (Demensia) 2 1 0 0 0 2 1 3 3
2 0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA 0 0 0 0 0 0 0
3 0804 / F21# Skizofrenia & Psikotik Kronik 1 9 3 1 1 1 0 1 9 5 14 15
4 0804 / F21# Psikotik akut 0 0 0 0 0 0 0
5 0805 / F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0
6 F33 Gangguan Depresi 1 2 1 0 0 0 1 3 4 4
7 0807 / F40 Gangguan Neurotik (Anxietas) 0 0 0 0 0 0 0
8 F41.2 Gangguan campuran Ansietas dan Depresi 0 0 0 0 0 0 0
9 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0
10 Gangguan Fobia 0 0 0 0 0 0 0
11 0808 / F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0
12 0810 / G40 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0
0809 / F80-
13 Gangguan Kesehatan Jiwa pada Anak & Remaja
90 0 0 0 0 0 0 0
14 F51.0 Insomnia 0 0 0 0 0
15 Percobaan bunuh diri 0 0 0 0 0 0 0
16 Demam Kejang/ KDK

JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 12 5 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 1 12 9 21 22

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuala Cenaku

Note :
a. DO LAPORAN BULANAN :
1. Cara Pengisian Kolom Kasus Baru adalah dengan memasukkan jumlah kasus baru (orang) yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan dibulan tersebut dalam tahun yang sama; MUHAMMAD RAFID
2. Cara pengisian Kolom kasus lama adalah jumlah kasus ODGJ dan / ODGJ Berat yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan dibulan sebelumnya; NIP. 19691011 199103 1 004
b. Data kasus yang ditemui setiap bulannya harus dilaporkan ke subbag. Perencanaan untuk dimasukkan kedalam DATA KOMDAT (Nasional) untuk melihat capaian SPM Kab/ Kota
c. Data Jumlah kasus ini juga digunakan sebagai dasar Permintaan Obat Jiwa Ke Provinsi
d. Laporan kasus/orang direkap tiap bulan dan diterima di Prov pada minggu ke 2 tiap bulannya

Mohon Kerjasamanya Bapak/ Ibu, semoga data keswa lebih baik lagi.
 REKAPITULASI LAPORAN TAHUNAN DATA KESAKITAN UMUM
TAHUN 2020
KAB/ KOTA :

KASUS BARU (ORANG) YANG MENDAPATKAN PELAYANAN

No. Diagnosa
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

1 Gangguan Mental Organik (Demensia)

2 Gangguan Penggunaan NAPZA

3 Skizofrenia & Psikotik Kronik
4 Psikotik akut
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresi
7 Gangguan Neurotik (Anxietas)
Gangguan campuran Ansietas dan
8
Depresi
9 Gangguan Somatoform
10 Gangguan Fobia
11 Retardasi Mental
12 Epilepsi
Gangguan Kesehatan Jiwa pada Anak &
13
Remaja
14 Insomnia
15 Percobaan bunuh diri
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Note :
a. DO LAPORAN TAHUNAN :
 1. Cara Pengisian Kolom Kasus Baru adalah dengan memasukkan hanya jumlah kasus baru (orang) yang ditemui setiap bulannya d
2. Cara pengisian Kolom kasus lama adalah jumlah kasus ODGJ dan / ODGJ Berat keadaan akhir di tahun sebelumnya (akhir Dese
b. Data kasus yang ditemui setiap bulannya harus dilaporkan ke subbag. Perencanaan untuk dimasukkan kedalam DATA KOMDAT (N
c. Data Jumlah kasus ini juga digunakan sebagai dasar Permintaan Obat Ke Provinsi
d. Laporan kasus/orang direkap tiap bulan dan sudah diterima di Prov pada minggu ke 2 tiap bulannya

Mohon Kerjasamanya Bapak/ Ibu, semoga data keswa lebih baik lagi.
NAN DATA KESAKITAN UMUM (KASUS/ ORANG)
TAHUN 2020

G MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2020

JML KASUS LAMA
YANG MENDAPATKAN
PELAYANAN
JML KASUS BARU TOTAL
KESEHATAN
Agus Sep Okt Nop Des SEPANJANG TAHUN (KEADAAN AKHIR
2020 DESEMBER 2019)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

TTD
ng) yang ditemui setiap bulannya dalam tahun yang sama;
r di tahun sebelumnya (akhir Desember 2019)
ukkan kedalam DATA KOMDAT (Nasional) untuk melihat capaian SPM Kab/ Kota
 Lampiran :
REKAPAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PER PUSKESMAS KA
Bulan :

KASUS ODGJ

No. Diagnosa
Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM

1 Gangguan Mental Organik (Demensia) jml jml

2 Gangguan Penggunaan NAPZA

3 Skizofrenia & Psikotik Kronik

4 Psikotik akut
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresi

7 Gangguan Neurotik (Anxietas)

Gangguan campuran Ansietas dan
8
Depresi
9 Gangguan Somatoform

10 Gangguan Fobia

11 Retardasi Mental
12 Epilepsi
Gangguan Kesehatan Jiwa pada Anak &
13
Remaja
14 Insomnia
15 Percobaan bunuh diri

JUMLAH 0 0 0 0 0
A (ODGJ) PER PUSKESMAS KAB/ KOTA ……………. TAHUN 2020

KASUS ODGJ TAHUN 2020

Total Kasus (Baru

Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM Nama PKM
dan Lama)

0
0

0
0

0
0

0 0 0 0 0 0 0 -

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

 Bulan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi Riau

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN (SPM) ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ()DGJ) BERAT

KAB/ KOTA …….. TAHUN ……

MENDAPATKAN PELAYANAN
JUMLAH PENDUDUK SASARAN ODGJ BERAT
NAMA KESEHATAN (SPM)
No KECAMATAN KEL/ DESA KET
PUSKESMAS
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH %
0 0 #DIV/0!

JML 0

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

TTD
 Bulan : ………………… / 2020
Kabupaten / Kota :
Provinsi Riau :

REKAP BULANAN KABUPATEN/ KOTA UNTUK KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA (YANG

NAMA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN) DI
No KAB/ KOTA PUSKESMAS
PUSKESMAS
L P JML L+P

JML TOTAL REKAP KAB/ KOTA