FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KOSMETIKA

Puskesmas : Karang Anyar

Kabupaten : Lampung Selatan
Bulan : Desember 2020

NO TGL NAMA UMUR JENIS RIWAYAT KONDISI BAGIAN YANG GEJALA ESKOS MULA TERJADI KOSMETIKA NAMA DOKTER

PASIEN ( TAHUN ) KELAMIN ALERGI LAIN TERKENA ESKOS YG DIRASAKAN KASUS YG DICURIGAI YG MENANGANI

1 − − − − − − − − − − −

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

12

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karang Anyar Petugas Kosalkes

BAHREN NURTAJULU,S.Kep MEGAWATI, Amd.Kep

NIP.19801107 200501 1 006 NIP 19810610 2015032 001
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROPINSI : Karang Anyar PUSKESMAS : KARANG ANYAR

KAB/KOTA : Lampung Selatan TAHUN : 2021

No. Reg Status Tingkat Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Nama
NO TGL. Reg Alamat Umur Sex Keterangan
Ibu Kandung Awal Akhir Jumlah Jumlah
DESA Reg. Px Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Kontak Diperiksa
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Karang Anyar, 2021

Pengelola Program Kusta

MEGAWATI, Amd.Kep
NIP 19810610 2015032 001