Bulan : DESA :
GANGGUAN GANGGUA KEMANDI TATA LAKSANA
No NAMA JK UMUR NIK & BPJS ALAMAT DIAGNOSA MENTAL N BB TB LP GDA KOL AU PENGOBA TTD
RIAN RUJUK
EMOSIONAL KOGNITIFG TAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
GANGGUAN GANGGUA TATA LAKSANA
No NAMA JK UMUR NIK & BPJS ALAMAT DIAGNOSA MENTAL KEMANDI BB TB LP GDA KOL AU PENGOBA TTD
N RIAN
EMOSIONAL KOGNITIFG RUJUK
TAN
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Probolinggo,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jl.Raya Klaseman-Maron km. 2.3 Telp. (0335) 7640118
1 DASAR :
2 NAMA PETUGAS :
3 NAMA KEGIATAN :
4 PELAKSANAAN KEGIATAN :
a. Jumlah Sasaran
b. Kesimpulan :
Demikian kami sampaikan laporan hasil kegiatan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.