TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

TK RISIKO DESKRIPSI
1 TIDAK SIGNIFICANT
2 MINOR

3 MODERAT

4 MAYOR

5 KATASTROPIK
 DAMPAK
Tidak ada cedera
·      Cedera ringan, misal luka lecet
·      Dapat diatasi dengan P3K
·      Cedera sedang, misal luka robek
·      Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita.
·      Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
·      Cedera luas / berat (misal : cacat, lumpuh)
·      Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita.

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHUN 2016

NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
1.
KNC 2 2 BIRU

2.
KPC 3 1 HIJAU ,2 BIRU 21

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD 2 2 BIRU 11

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari UP

Dr. Edwina Purwastuti

NIP. 19590428 198703 2 002 NIP
AH KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
SMAS SUMBER SARI
itan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

DIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHUN 2016

BULAN
AGUS SEPT OKT NOV DES

21 11

28 8

Ketua PMKP
UPT Puskesmas Sumbersari

drg. Heruddin
NIP. 19810205 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHUN 2017

NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
1.
KNC 3 3 BIRU 5 1

2.
KPC 3 3 BIRU 22 29 10

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD 2 2 MERAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari UP

Dr. Edwina Purwastuti

NIP. 19590428 198703 2 002 NIP
AH KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
SMAS SUMBER SARI
itan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

DIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHUN 2017

BULAN
AGUS SEPT OKT NOV DES

9 30

Ketua PMKP
UPT Puskesmas Sumbersari

drg. Heruddin
NIP. 19810205 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHU
NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1.
KNC 1 1 HIJAU 27

2.
KPC 2 2 BIRU 11 10

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD NIHIL NIHIL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

Dr. Edwina Purwastuti

NIP. 19590428 198703 2 002
NTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
KESMAS SUMBER SARI
njaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

JADIAN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN TAHUN 2018

BULAN
JULI AGUS SEPT OKT NOV DES

Ketua PMKP
UPT Puskesmas Sumbersari

drg. Heruddin
NIP. 19810205 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading RTL

1.
KNC 2 2 BIRU Investigasi Sederhana

2.
KPC 3 1 HIJAU ,2 BIRU Investigasi Sederhana

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD 2 2 BIRU Investigasi Sederhana

Mengetahui Ketua PMKP

Kepala UPT Puskesmas Sumbersari UPT Puskesmas Sumbersari

Dr. Edwina Purwastuti drg. Heruddin

NIP. 19590428 198703 2 002 NIP. 19810205 201001 1 010
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
MAS SUMBER SARI
an no. 42 telp 0331-337334
depos 68122

IAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN : 2016

Tindak Lanjut

Reidentifikasi/refreshing
SOP

Reidentifikasi/refreshing
SOP

NIHIL

Reidentifikasi/refreshing
SOP

UPT Puskesmas Sumbersari

NIP. 19810205 201001 1 010

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading

1.
KNC 3 3 BIRU

2.
KPC 3 3 BIRU

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD 2 2 MERAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari UPT Puskesmas

Dr. Edwina Purwastuti

NIP. 19590428 198703 2 002 NIP. 19810205 2
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

ORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN : 2017

RTL Tindak Lanjut

Reidentifikasi/refreshing
Investigasi Sederhana
SOP

Reidentifikasi/refreshing
Investigasi Sederhana
SOP

NIHIL

RCA RCA

Ketua PMKP
UPT Puskesmas Sumbersari

drg. Heruddin
NIP. 19810205 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
Jl. LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

LAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

NO INSIDEN Jumlah Kejadian Hasil Grading

1.
KNC 1 1 HIJAU

2.
KPC 2 2 BIRU

3.
KTC NIHIL NIHIL

4.
KTD NIHIL NIHIL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari UPT Puskesmas

Dr. Edwina Purwastuti

NIP. 19590428 198703 2 002 NIP. 19810205 2
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER SARI
LetjenPanjaitan no. 42 telp 0331-337334
Kodepos 68122

ORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN : 2018

RTL Tindak Lanjut

Reidentifikasi/refreshing
Investigasi Sederhana
SOP

Reidentifikasi/refreshing
Investigasi Sederhana
SOP

NIHIL

NIHIL

Ketua PMKP
UPT Puskesmas Sumbersari

drg. Heruddin
NIP. 19810205 201001 1 010