PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31595 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA REKAM MEDIK

Pada hari ini ..................... Tanggal ..................... Bulan ................Tahun

Dua Ribu Dua Satu (2021), telah di terima Rekam Medik dari.........................

No Uraian Jumlah Rekam Medik Keterangan

1 BPJS

2 JAMSOSKES

3 UMUM
TOTAL

Demikianlah berita acara serah terima ini di buat dengan sebenar-

benarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Petugas Rekam Medik

............................ Devi Malinda

Mengetahui,
Penanggung Jawab Rekam Medik

Lini Marlina
NIP.197407032006042011
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31595 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA REKAM MEDIK

Pada hari ini ..................... Tanggal ..................... Bulan ................Tahun

Dua Ribu dua Satu (2021), telah di terima Rekam Medik dari seluruh unit
pelayanan dengan total jumlah seluruh pasien.

No Uraian Jumlah Rekam Medik Keterangan

1 BPJS

2 JAMSOSKES

3 UMUM
TOTAL

Demikianlah berita acara serah terima ini di buat dengan sebenar-

benarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Mengetahui, Yang Menerima

Penanggung Jawab Rekam Petugas Rekam Medik
Medik

Lini Marlina Devi Malinda

NIP. 197407032006042011

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Nanjungan

Siti Hodijah, S.Kep

NIP.198505112009042001