PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR I
Jl. Raya kudus-Demak Km. 19 Demak Kode Pos 59582
Telp. (0291) 432542

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Pada hari ini tanggal bulan tahun saya :

Nama : Syu’bah Yuni Wardati

NIP : 19770614 201001 2 008
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Karanganyar I

Menyerahkan obat obatan senilai Rp 29.968.370 ( Dua Puluh Sembilan juta sembilan ratus
enam puluh delapan ribu tiga ratus tujuh puluh rupiah) sebagaimana dalam lampiran kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

karanganayar, 5 Januari 2015

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola obat Puskesmas karanganyar 1Petugas Sub Unit

Syu’bah Yuni wardati

NIP. 19770614 201001 2 008

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karanganyar 1

Dr. Siti Anisah

NIP. 19701124 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR I
Jl. Raya kudus-Demak Km. 19 Demak Kode Pos 59582
Telp. (0291) 432542

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

NO. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syu’bah yuni Wardati
NIP : 19770614 201001 2 008
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Karanganyar 1

2. Nama : dr. Siti Anisah

NIP :19701124 200701 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Karanganyar 1

Menyerahkan obat obatan sejumlah 23 (dua puluh tiga) item sebagaimana dalam lampiran
kepada :

Nama : Niswatul khasanah

NIP : 19710705 200604 2 012
Jabatan : penanggung jawab obat sub unit Tuwang
Untuk kegiatan pelayanan kesehatan di PKD Tuwang

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

karanganyar, 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola Obat Puskesmas Karanganyar 1 petugas PKD Tuwang

Syu’bah Yuni wardati

NIP. 19770614 201001 2 008

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karanganyar 1

dr. Siti Anisah

NIP.19701124 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG I
Jl. Angin-angin Ds. BukoKec. WedungKab. Demak
Telp. (0291) 6906169 KodePos 59554
NPWP. 007350010515000

BERITA ACARA SERAH TERIMA SPJ BPJS

Pada hari ini sabtu tanggal tujuh belas bulan mei tahun dua ribu empat belas saya :

Nama : dr. Ali Maimun, M.Kes

NIP : 19710410 200212 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Wedung 1 Lama

Menyerahkan inventaris barang sebagaimana dalam lampiran kepada :

Nama : dr. Urip Suprihadi, M. Kes

NIP : NIP. 19681010 200003 1 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Wedung 1 Baru

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Wedung, 17 Mei 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kepala Puskesmas Wedung 1 lama Kepala Puskesmas Wedung 1 baru

dr. Ali Maimun, M.Kes dr. Urip Suprihadi, M. Kes

NIP. 19710410 200212 1 007 NIP. 19681010 200003 1 012

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Demak

dr. Iko Umiati

NIP. 19580224 198902 2 001