PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIES
KECAMATAN BIES
Jln. Takengon Angkup Desa Simpang Uning Niken Kec. Bies 24561
Email: puskesmas bies @gmail.com website : www.puskesmasbies.blogspot.com

SURAT
PENDELEGASIAN
WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Iwan Syuhada
NIP : 197501012006041019
Jabatan : Penanggung Jawab Usaha Kesehatan Perseorangan Puskesmas Bies
Dengan ini mendelegasikan Sebagian wewenang saya sebagai Dokter Umum
dalam penatalaksanaan pelayanan di Ruang Unit Gawat Darurat (Tindakan),
dimulai dari tanggal 02 Januari sampai dengan 30 Desember 2023, kepada :
1. Nama : Desi Susanti,Amd.Keb
NIP : 198812292017052002
Jabatan : Penanggung jawab Ruang Unit Gawat Darurat (Tindakan)
2. Nama : Wakian Nabsi
NIP : 197204061993031001
Jabatan : Pelaksana Ruang Unit Gawat Darurat (Tindakan)
3. Nama : Mahlidan,SKM
NIP : NIP.106201011994031007
Jabatan : Pelaksana Ruang Unit Gawat Darurat (Tindakan)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini
dan pada jam kerja.
2. Jenis kegiatan yang dapat dilakukan, diantaranya :
a. Melaksanakan penanganan dalam kondisi kegawat daruratan di ruang
tindakan,
b. Mengevaluasi semua pelayanan atau tindakan yang sudah diberikan
kepada pasien,
c. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas sesuai persetujuan dokter.
3. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebayai dokter Umum tidak
berada di tempat pelayanan karena berbagai sebab
4. Apabila dalam pelaksanan tugas tidak mengikuti SOP yang telah dibuat atau
tidak sesuai dengan hasil konsultasi dengan dokter penanggung jawab, maka
segala permasalahan yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima
delegasi

Bies, 02 Januari 2023

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Pemberi Delegasi Penerima

Delegasi
dr. Gustina Fitri, M.K.M
NIP. 19800817 201412 2 001
dr Iwan Syuhada
NIP. 197501012006041019
1.Desi Susanti,Amd.Keb…………
NIP.198812292017052002
2. Wakian Nabsi
NIP.197204061993031001
3.Mahlidan,SKM………………….
NIP.106201011994031007