PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIES
KECAMATAN BIES
Jln. Takengon Angkup Desa Simpang Uning Niken Kec. Bies 24561
Email: puskesmas bies @gmail.com website : www.puskesmasbies.blogspot.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan syuhada
Tempat,tanggal lahir : 01 januari 1975
NIP : 197501012006041019
Jabatan : Penata Tk I / III/d

Mendelegasikan wewenang kepada :

Nama : Ns.Raihana.S.Kep
Tempat,tanggal lahir : 07 agustus 1973
NIP : 19730807 200012 2 001
Jabatan : Penata TK I, III/d

Mendelegasikan wewenang kepada :

Nama : Yuli Andarina,Amd.keb
Tempat,tanggal lahir : 25 Oktober 1984
NIP : 198410252017 05 2002
Jabatan : Pengatur Tk I / II/d

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Bies berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang Poli umum
2. Melaksanakan anamnesis, pemeriksaan fisik, terapi sesuai dengan kompetensi dan
prosedur yang berlaku;
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di Puskesmas Bies
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/ sms, penyakit-penyakit/kasus-kasus yang
beresiko tinggi/ gawat darurat kepada dokter yang berwenang;
5. Melakukan pembuatan surat sehat, sakit, dan rujukan.

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak
di tanda tanganinya surat ini dari 01 januari s/d 31 maret 2023.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Aceh Tengah, .........................2023

Yang diberi wewenang, Yang mendelegasikan wewenang,

Ns.Raihana.S.Kep dr. Iwan syuhada

NIP.19730807 200012 2 001 NIP.197501012006041019

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Bies

Yuli Andarina,Amd.keb dr. Gustina Fitri.M,K,M

NIP. 198410252017 05 2002 NIP. 19800817 201412 2001