PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING
Jl. A. Yani No. 02 Desa Tlanak – Kedungpring Kode Pos 62272
Telp. (0322) 451809 Email : pkmkedungpring@gmail.com
Website : puskesmas-kedungpring@lamongankab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGPRING
NOMOR: 188/046/SK/431.201.22/2023

TENTANG

RUJUKAN PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGPRING,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien puskesmas kedungpring, perlu disusun
rujukan pasien baik yang emergency maupun non emergency
b. bahwa masyarakat berhak mendapatkan pelayanan rujukan
sesuai dengan anfis dokter dan puskesmas sebagai sarana
awal kesehatan masyarakat
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan a dan b maka
dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan Rujukan
Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan nomer 43 tahun 2019 tentang
pusat kesehatan masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten /kota;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGPRING

TENTANG RUJUKAN PUSKESMAS
Kesatu : Surat keputusan ini mengatur tentang
1. Kriteria pasien yang perlu atau harus dirujuk
Kedua : Rujukan pasien Puskesmas Kedungpring sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kedungpring
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGRPING,

Dr. H. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 197003152003121008
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS Kedungpring
NOMOR : 188/046/SK/431.201.22/2023
TENTANG : RUJUKAN PUSKESMAS

A. Kriteria pasien yang perlu atau harus dirujuk

1 Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di

Puskesmas
2 Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak
3 Tenaga professional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas
4 Ruang rawat inap Puskesmas penuh
5 Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat di rumah
sakit yang dituju

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGPRING,

Dr. H. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 197003152003121008