PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No. Sumberwaru, (0338) 454769 Banyuputih 68374

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

NOMOR :. : 440/ /431.201.7.1.17/2017

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan
sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal dan
kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan mengenai
penanggung jawab pemulangan pasien;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banyuputih
tentang Penanggung Jawab Pemulangan Pasien UPTD
Puskesmas Banyuputih.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH.

KESATU : Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga

medis (dokter) yang memberikan perawatan kepada pasien yang
bersangkutan sebagaimana terlampir.

KEDUA : Mekanisme pemulangan sebagaima tercantum dalam lampiran

adalah bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini;
1
 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
KETIGA :
dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuputih
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

Dr.Trias Nindya

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.

Lampiran 1 : Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas Banyuputih
Nomor :
Tanggal :

2
Penanggung jawab pemulangan Pasien di Puskesmas Banyuputih :
Nama : dr. Juni Setiawan
NIP : 19760614 200604 1 010
Jabatan : Dokter

Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum pertama bertugas:

1. Berdasarkan kompetensinya memutuskan proses perawatan di puskesmas telah selesai dan
pasien diperbolehkan pulang;
2. Memberikan resep obat yang harus dibawa pulang oleh pasien;
3. Menentukan kapan pasien harus kontrol ke puskesmas;
4. Memberikan pendidikan kepada pasien tentang penyakit termasuk diet dan gaya hidup yang
mempengaruhi penyakit yang diderita.

Prosedur Pemulangan Pasien

1. Dokter menyatakan kepada perawat atau bidan bahwa pasien sudah saatnya bisa
meninggalkan puskesmas baik karena sembuh, harus dirujuk ataupun karena sudah
meninggal,
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien jika pasien sadar bahwa pasien bisa
meninggalkan puskesmas baik karena sembuh atau harus dirujuk,
3. Petugas memberikan informasi kepada keluarga bahwa pasien sudah bisa pulang karena
sembuh, dirujuk, atau di beri alternative tindakan/ penanganan setelah proses pemulangan,
4. Petugas membicarakan dengan keluarga tentang proses pemulangan termasuk transportasi,
5. Petugas mempersiapkan lembar informed consent untuk ditandatangani pasien atau
keluarga,
6. Petugas mempersiapkan proses pemulangan,
7. Petugas membuat surat rujukan dan form umpan balik rujukan untuk pasien yang dirujuk,
8. Petugas mempersiapkan obat dan alat – alat yang perlu disertakan dalam proses
pemulangan,
9. Petugas menganjurkan pada pasien untuk kontrol pada waktu yang sudah ditentukan bila
perlu,
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis pasien.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

MUHED,SKM.M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008