PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NOMOR : 440/ /VI/2016

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil Pelayanan Klinis yang

optimal dan sesuai harapan pasien, perlu adanya
kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil Pelayanan Klinis yang
optimal dan kesinambungan pelayanan perlu
ditetapkan kebijakan mengenai penanggung jawab
pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Asembagus Kabupaten Situbondo
tentang Penanggung Jawab Pemulangan Pasien.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/
PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ASEMBAGUS KABUPATEN SITUBONDO TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN DI
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS.
PERTAMA :
Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien
adalah tenaga medis (dokter) yang memberikan
perawatan kepada pasien yang bersangkutan
sebagaimana terlampir.
KEDUA : Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum pertama
bertugas:

1. Berdasarkan kompetensinya menentukan

proses perawatan UPTD Puskesmas
Asembagus telah selesai dan pasien
diperbolehkan pulang;
2. Memberikan resep obat yang harus dibawa
pulang oleh pasien;
3. Menentukan kapan pasien harus kontrol di
UPTD Puskesmas Asembagus;
4. Memberikan pendidikan kepada pasien
tentang penyakit termasuk diet dan gaya
hidup yang mempengaruhi penyakit yang
diderita.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada Tanggal : 12 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.19740202 200501 1 010

Lampiran I :
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Asembagus
Kabupaten Situbondo
SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth tentang
: Penanggung Jawab
Pemulangan Pasien Di UPTD
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
Puskesmas Asembagus
2. Yang bersangkutan;
Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016
3. A r s i p. Tanggal :

1. Penanggung jawab Pemulangan Pasien di Puskesmas Asembagus :

a. Nama : Dr. Siti Choiroh
NIP : 197607102010012013
Jabatan : Dokter Muda

Prosedur Pemulangan Pasien

1. Dokter menyatakan kepada perawat atau bidan bahwa pasien sudah
saatnya bisa meninggalkan Puskesmas baik karena sembuh, harus
dirujuk ataupun karena sudah meninggal,
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien jika pasien sadar bahwa
pasien bisa meninggalkan Puskesmas baik karena sembuh atau harus
dirujuk,
3. Petugas memberikan informasi kepada keluarga bahwa pasien sudah bisa
pulang karena sembuh, dirujuk, atau di beri alternative tindakan/
penanganan setelah proses pemulangan,
4. Petugas membicarakan dengan keluarga tentang proses pemulangan
termasuk transportasi,
5. Petugas mempersiapkan lembar informed consent untuk ditandatangani
pasien atau keluarga,
6. Petugas mempersiapkan proses pemulangan,
7. Petugas membuat surat rujukan dan form umpan balik rujukan untuk
pasien yang dirujuk,
8. Petugas mempersiapkan obat dan alat – alat yang perlu disertakan dalam
proses pemulangan
9. Petugas menganjurkan pada pasien untuk kontrol pada waktu yang sudah
ditentukan bila perlu,
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis pasien

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.19740202 200501 1 010