PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NOMOR : 440/ /431.201.7.1.16/2016

TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS DAN RENCANA LAYANAN
TERPADU
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil Pelayanan Klinis yang

optimal dan sesuai harapan pasien, perlu adanya
kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil Pelayanan Klinis yang
optimal dan kesinambungan pelayanan perlu
ditetapkan kebijakan mengenai penyusunan rencana
Layanan Klinis dan rencana layanan terpadu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Asembagus tentang penyusunan rencana
Layanan Klinis dan rencana Layanan Terpadu di
Puskesmas Asembagus.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/
PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ASEMBAGUS TENTANG PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN KLINIS DAN RENCANA LAYANAN TERPADU
DI PUSKESMAS ASEMBAGUS

KESATU : Menentukan prosedur yang jelas untuk menyusun

rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim sebagai mana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Dalam pelaksanaannya, kepala puskesmas selalu
memantau kesesuaian antara rencana layanan klinis
dan rencana layanan terpadu dengan tindakan
layanan klinis dan layanan terpadu yang dilakukan;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapannya, maka akan diadakan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada Tanggal : 12 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.19740202 200501 1 010

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.
 Lampiran : Surat keputusan kepala UPTD
Puskesmas Asembagus
Nomor : 440 / / 431.201.7.1.16 /2016
Tanggal :

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

1. Petugas pelayanan klinis menerima rekam medis pasien dari petugas

pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas mencocokkan kembali identitas pasien dengan rekam medis,
4. Petugas melakukan anamnesa,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
1. Petugas merumuskan diagnosa medis pasien,
2. Petugas menyusun rencana klinis bersama pasien/keluarga sesuai dengan
masalah kesehatan pasien,
3. Petugas meminta persetujuan (inform consent) bila di perlukan tindakan
medis,
4. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan medis
yang telah disusun,
5. Petugas segera mengevaluasi untuk tindakan yang sudah dilakukan,
6. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan pasien
belum teratasi,
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis .

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU

1. Petugas menerima catatan medis pasien dari petugas pendaftaran,

2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa sesuai nomor urut,
3. Petugas mencocokkan kembali identitas pasien dengan rekam medis,
4. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien (psikis bila perlu),
6. Petugas membuat keputusan layanan klinis memerlukan penanganan
tim terpadu,
7. Petugas mengadakan rapat dengan tim terpadu,
8. Petugas membuat rencana layanan klinis terpadu bersama pasien dan
keluarganya,
9. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai tindakan/
pengobatan yang akan dilakukan beserta resikonya,
10. Petugas meminta persetujuan pasien dan keluarganya terhadap
tindakan yang akan di lakukan,
11. Petugas mengirim pasien pada unit layanan lain sesuai dengan masalah
kesehatan pasien dengan membawa form rujukan internal,
12. Petugas unit layanan lain mengirim kembali pasien ke unit layanan
awal dengan membawa hasil pemeriksaan/ tindakan yang telah di
lakukan,
13. Petugas mendokumentasikan rencana tindakan dalam rekam medis
pasien,
14. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana layanan klinik tim
terpadu (baik tindakan medis maupun pendidikan kesehatan),
15. Petugas melakukan evaluasi formatif terhadap tindakan yang telah
dilakukan,
16. Petugas berpesan kepada pasien untuk datang kembali (kontrol) bila
permasalahan pada pasien belum teratasi,
17.Petugas mencatat semua tindakan yang di lakukan dalam rekam medis.
 MONITORING KESESUAIAN RENCANA LAYANAN KLINIS
DENGAN PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS

1. Kepala Puskesmas memberikan tugas pada masing – masing petugas bidang

pelayanan untuk menyusun rencana pelayanan terpadu secara team,
2. Kepala Puskesmas melakukan penilaian terhadap rencana layanan terpadu
yang telah dibuat oleh masing – masing petugas pelayanan klinis, apakah
sesuai antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur,
3. Kepala Puskesmas bersama petugas layanan klinis melakukan monitoring
kesesuaian antara rencana layanan dengan tindakan layanan klinis yang di
laksanakan,
4. Ka puskesmas melakukan tindak lanjut bila terjadi ketidak sesuaian antara
layanan klinis dengan tindakan klinis yang di lakukan,
5. Kepala Puskesmas mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai rencana.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.197402022005011010