PEMBERIAN SEDASI

No.
Dokumen
DAFTAR No. Revisi 00
TILIK Tanggal
Terbit
Halaman 1/1
Dr. Trias
Nindya
PUSKESMAS Maryana
BANYUPUTIH 19861007
201003 2
003

Ruang : ……………………………………………………………….........
Nama Auditor : ……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………..

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memberitahu pasien / keluarga tentang
tindakan sedasi?      
2 Apakah Petugas meminta persetujuan tertulis atas
tindakan sedasi tersebut kepada pasien / keluarga
(informed consent)?
     
3 Apakah Petugas tidak melanjutkan prosedur apabila
pasien / keluarga menolak?      
4 Apakah Petugas menyiapkan pasien)?
     
5 Apakah Petugas memasang oksigen nasal kanul 2-4
lpm?
     
6 Apakah Petugas memberikan obat sedasi diazepam?
     
7 Apakah Petugas mengevaluasi respon pasien?

     
8 Apakah Petugas mencatat hasil pada rekam medis
pasien?
     

1/1