PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

No. :DT
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :1 dari 2

PUSKESMAS dr. Meilan C Manurung

SIEMPAT RUBE NIP: 19780501 200903 2 008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No PERTANYAAN YA TIDAK TEMUAN AUDIT
.
Apakah Dokter memutuskan untuk dilakukan
1. tindakan invasif dan menjelaskan kepada
pasien tentang rencana tindakan?
Apakah petugas ruang pemeriksaan
2. mempersilahkan pasien/keluarga mengisi form
informed consent dan menandatanganinya?
Apakah petugas ruang pemeriksaan
3. mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
4. pendelegasikan wewenang mencuci tangan
dengan 7 langkah mencuci tangan?
Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
5. pendelegasikan wewenang menggunakan alat
pelindung diri?
6. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang mempersilahkan
pasien untuk duduk atau tidur diruang
tindakan?
7. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang mengambil obat
anestesi dengan menggunakan spuit dibantu
dengan petugas lain yang membukakan obat
anestesi?
8. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang mengoles daerah
yang akan di anastesi dengan cairan
antiseptic?
9. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang memberikan
informasi kalau akan segera dilakukan
penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan
rasa sakit?
10. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang menyuntikkan obat
anestesi lokal langsung ke daerah yang sudah
dioles cairan antiseptik?
11. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
 pendelegasikan wewenang menunggu 1-2
menit sampai obat anestesi bereaksi dan
pasien sudah tidak merasakan sakit pada
daerah yang dianastesi dan sekitarnya?
12. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang menanyakan pada
pasien, apakah sudah terasa baal/
kesemutan?
13. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang memberikan
rangsangan nyeri pada sekitar luka apakah
masih nyeri atau tidak dan sudah merasa
baal/kesemutan pada kulit sekitar daerah yang
dianastesi?
14. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang siap melakukan
tindakan sesuai kasus dan rencana tindakan?
15. Apakah Dokter atau petugas yang mendapat
pendelegasikan wewenang mencatat hasil
tindakan pada rekam medik?
16. Apakah Selama anastesi petugas terus
memantau tanda-tanda vital dan menuliskan di
formulir monitoring?

TOTAL JAWABAN YA/ TIDAK

SKOR MAKSIMAL YA/ TIDAK

Perhitungan : Jumlah Ya/Tidak X 100% = ………………..

Jumlah Pertanyaan

Pelaksana/ Auditor

.....................................