PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

No.
Dokumen
DAFTA
No. Revisi 00
R
Tanggal
TILIK
Terbit
Halaman 1/2
Dr. Trias Nindya
PUSKESMAS
Maryana
BANYUPUTI
19861007 201003 2
H
003

Ruang : ……………………………………………………………….........
Nama Auditor : ……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien, mencocokkan
identitas pasien dengan rekam medis?
2 Apakah menjelaskan mengenai efek samping anestesi local
kepada pasien?

3 Apakah Petugas menganamnesa pasien?

4 Apakah Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis?

5 Apakah Petugas menidurkan pasien di ruang tindakan,

memposisikan luka yang akan dilakukan anestesi terlihat kasat
mata?
6 Apakah Petugas meminta informed consent pada pasien dan
keluarga tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan?

7 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk

1/2
 melakukan tindakan anestesi?
8 Apakah Petugas mencuci tangan dengan 6 langkah mencuci
tangan?

9 Apakah Petugas menggunakan sarung tangan steril?

10 Apakah Petugas mengambil obat anestesi dengan

menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain yang
membukakan obat anestesi?
11 Apakah Petugas memberikan informasi kalau akan segera
dilakukan penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa
sakit?

12 Apakah Petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke

lesi, luka dan sekitarnya secara blokade lingkar dan obat
disuntikan intradermal atau subcutan?

13 Apakah Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi

bereaksi dan pasien sudah tdak merasakan sakit pada luka dan
sekitarnya?

14 Apakah Petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan

rangsangan nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau
tidak dan sudah merasa baal/kesemutan pada kulit sekitar
luka?

15 Apakah Petugas membersihkan luka yang terkena kotoran

dengan larutan NaCl 0,9 %?

16 Apakah Petugas melakukan tindakan bedah minor?

2/2