PEMBERIAN SEDASI

No.
Dokumen
DAFTAR No. Revisi 00
TILIK Tanggal
Terbit
Halaman 1/1
Dr. Trias Nindya
PUSKESMAS Maryana
BANYUPUTIH 19861007 201003 2
003

Ruang : ……………………………………………………………….........
Nama Auditor : ……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas memberi tau pasien / keluarga tentang
Tindakan sedasi?
2 Apakah petugas meminta persetujuan tertulis atas Tindakan
sedasi tersebut kepada pasien / keluarga (informed consent)?

3 Apakah Petugas tidak melanjutkan prosedur apabila pasien /

keluarga menolak?
4 Apakah petugas menyiapkan pasien?

5 Apakah petugas memasang oksigen nasal kanul 2-4 lpm?

6 Apakah petugas memberikan obat sedasi diazepam?

7 Apakah petugas mengevaluasi respon pasien?

8 Apakah petugas mencatat hasil pada rekam medis pasien?