PENANGGULANGAN KEBAKARAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK SIKES LANUD 1 dari 1
PATTIMURA
Ditetapkan Oleh :
Kepala Klinik Sikes Lanud Pattimura,

Tanggal Terbit
DAFTAR TILIK

dr. Dedy Rahmat Syahir

Letda Kes NRP 3221103930553088
:
Unit
:
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

.
1. Apakah Penanggungjawab keamanan lingkungan menenangkan semua yang
ada di lokasi kebakaran ?

2. Apakah Petugas memastikan lokasi kebakaran ?

3. Apakah Petugas membunyikan bel guna memberitahukan kebakaran ?

4. Apakah Petugas melakukan evakuasi pada pasien dan pegawai dengan

tertib, tidak berebutan ?

5. Apakah Petugas melokalisir/membatasi area kebakaran ?

6. Apakah Petugas menggunakan APAR untuk memadamkan api ringan ?

7. Apakah Petugas mematikan listrik, gas dan aliran bahan bakar

8. Apakah Petugas memberitahukan Dinas Kebakaran ?

9. Apakah Penanggungjawab keamanan lingkungan membuat dan melaporkan

rencana tindak lanjut kepada Kepala Klinik ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Ambon, .........................................

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.