PENGGUNAAN ALAT PEMADAM API RINGAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit : dr. I Nengah
TILIK
Gangga
Halaman :

KLINIK UTAMA
RAWAT JALAN
SAM HUSADA

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas sudah mempersiapkan APAR?

Apakah petugas menarik/melepas pin pengunci tuas
2.
APAR/tabung pemadam?
Apakah petugas memegang selang dan arahkan selang
3.
ketitik pusat api?
Apakah posisi berdiri petugas searag dengan arah angin
4.
dan sudah arahkan nozzle ke pusat titik api?
Apakah petugas menekan tuas atau squeeze untuk
5. mengeluarkan isi APAR?
Apakah petugas menyemprot nozzle yang dipegang ke arah
6. kiri dan kanan api?

JUMLAH

(COMPLIANCE RATE) CR= …… %

Observer Tindakan

……………………………………………….
 PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN
(APAR)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : dr. I Nengah
TILIK Gangga
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK UTAMA
RAWAT JALAN
SAM HUSADA

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas selalu memeriksa APAR sesuai ketentuan?

Apakah petugas segera mengganti perlengkapan APAR
2.
apabila ada yang rusak atau cacat?
Apakah petugas sudah melakukan percobaan secara
3.
berkala sesuai ketentuan?
4. Apakah petugas melakukan kontrol rutin?

JUMLAH

(COMPLIANCE RATE) CR= …… %

Observer Tindakan

……………………………………………….
 PERSIAPAN PRINSIP ERGONOMI SAAT BEKERJA
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit : dr. I Nengah
TILIK
Gangga
Halaman :

KLINIK UTAMA
RAWAT JALAN
SAM HUSADA

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

Apakah petugas memberikan penanganan beban manual
1.
dengan benar?
2. Apakah postur kerja saat duduk petugas sudah benar?

3. Apakah postur kerja saat berdiri petugas sudah benar?

JUMLAH

(COMPLIANCE RATE) CR= …… %

Observer Tindakan

……………………………………………….
 DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN
PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : dr. I Nengah
TILIK Gangga
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK UTAMA
RAWAT JALAN
SAM HUSADA

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas sudah menyiapkan peralatan?

2. Apakah petugas sudah menggunakan APD?

Apakah petugas sudah merendam peralatan bekas pakai dalam air dan
3. detergen/enzyme selama 10 menit?

4. Apakah petugas sudah membersihkan peralatan menggunakan spons?

Apakah petugas sudah melakukan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau

5. sterilisasi dengan menggunakan cairan chlorin 0,5% selama 10 menit.

Apakah petugas sudah mensterilisasi alat dengan sterilisator panas

6. kering (oven).

Apakah petugas sudah menggunakan peralatan non kritikal sesuai

7. ketentuan?

Apakah petugas sudah menggunakan peralatan semi kritikal dan kritikal

8. sesuai ketentuan?

Apakah petugas melepas APD dekontaminasi?

9.
Apakah petugas dekontaminasi sudah membersihkan tangan?
10.

JUMLAH

(COMPLIANCE RATE) CR= …… %

Observer Tindakan

……………………………………………….
 CARA MEMAKAI DAN MELEPAS APD (ALAT
PELINDUNG DIRI)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : dr. I Nengah
TILIK Gangga
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK UTAMA
RAWAT JALAN
SAM HUSADA

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas sudah mempersiapkan peralatan?

Apakah petugas sudah memakai APD dengan lengkap
2.
sesuai ketentuan?
3. Apakah petugas dapat melepas APD sesuai ketentuan?

JUMLAH

(COMPLIANCE RATE) CR= …… %

Observer Tindakan

……………………………………………….