Nomor
:
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman : 1-3
UPTD PUSKESMAS Sutrisno, S Kep, Ns
KARANGMONCOL NIP.19691209 199201 1 002
No.Dokumen :
No.Revisi :
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS
Halaman :
KARANGMONCOL
Unit :…………………………………………………….
Nama Petugas :…………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………
N Ya Tidak Tidak
o Langkah Kegiatan Berlaku
1 Apakah petugas mengecek alat dalam keadaan
bersih dan steril?
2 Apakah Petugas mengecek alat medis
pada tempat penyimpanan?
3 Apakah Petugas tempatkan alat – alat
medis pada lemari penyimpanan alat?
CR = …………….%
Karangmoncol,……………………..
Pelaksana / Auditor
(………………….)