TINDAKAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen : Yannis/PMKP

:
No. Revisi ………………
DATFAR ….
:
TILIK Tanggal Terbit ………………
….
Halaman :½
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Banyuputih
PUSKESMAS
BANYUPUTIH
Nuryatul Qibtiyah Amd.keb
NIP 19680521 199503 2 003

Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

membaca instruksi dokter,
2. Apakah Petugas menjelaskan pada pasien atau keluarganya tentang
tindakan yang akan dilakukan,
3. Apakah Petugas mengisi form persetujuan tindakan medik dan
pasien diminta untuk menandatanganinya,
4. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan,

5. Apakah Petugas mempersiapkan pasien dalam posisi yang

nyaman,
6. Apakah Petugas mencuci tangan ,

7. Apakah Petugas Pakai APD ,

8. Apakah Petugas melakukan desinfeksi pada daerah operasi

menggunakan pofidon iodine,
9. Apakah Petugas memberitahukan pada pasien akan di suntik,

10. Apakah Petugas melakukan tindakan pembedahan ,

11. Apakah Petugas memberikan antibiotik salep kulit dan menutup

luka,
12. Apakah Petugas melepas APD dan membuang handscon ke tempat
sampah medis,
13. Apakah Petugas mencuci tangan.

i
14. Apakah Petugas memberikan resep untuk pengambilan obat di
kamar obat.
15. Apakah Petugas membereskan alat-alat bekas tindakan

16. Apakah Petugas memonitor status pasien selama dan

sesudah pembedahan
17. Apakah Petugas mencatat hasil monitor dan tindakan
pembedahan dalam rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)

ii