DAFTAR TILIK

PENATALAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :  
UPT PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
TARUSAN NIP.19740105 200212 2 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand sanitizer)?
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik?
4 Apakah petugas membuka pelarut vaksin dan dicampur
dengan serbuk vaksin campak melalui dysposible 5 cc?
5 Apakah petugas mengambil vaksin 0.5 cc vaksin campak
yang telah dilarutkan?
6 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga
pasien?
7 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
8 Apakah petugas mendiisinfeksi kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
9 Apakah petugas memasukkan jarum dengan posisi jarum 45
derajat?
10 Apakah petugas memasukkan vaksin dengan pelan-pelan?
11 Apakah petugas merapikan alat ?
12 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)? ?
13 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI POLIO
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :  
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan( hand
sanitizer)??
3 Apakah petugas memastikan vaksin polio dalam
keadaan baik (perhatikan nomor, kadaluarsa dan VVM/
Vaksin Vial Monitor)

4 Apakah petugas membuka tutup vaksin dengan

menggunakan gunting kecil
5 Apakah petugas memasang pipet kedalam botol vaksin ?
6 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
7 Apakah petugas meneteskan 2 tts vaksin dengan pelan-
pelan?
8 Apakah petugas memastikan vaksin ditelan sama anak?
9 Apakah petugas mengulang kem,bali pemberian vaksin
jika di muntahkan oleh anak ?
10 Apakah petugas memastikan vaksin dalam kondisi steri (
pipet tidak menyentuh mulut )?
11 Apakah petugas merapihkan kembali semua peralatan ?
12 Apakah petugas mencuci tangan ( hand sanitizer )
JUMLAH
Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI BCG
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3 Apakah petugas mlarutkan vaksin bcg dengan cairan
pelarut?
4 Apakah petugas memastikan anak belom pernah di
imunisasi BCG ?
5 Apakah petugas mengambil/ memasukan vaksin BCG
0.05 cc kedalam ADS 0,05 CC dan mengeluarkan
udara ?
6 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
7 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
8 Apakah petugas mendiisinfeksi kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
9 Apakah petugas menyuntikan vaksin tersebut sepertiga
bagian lengan kanan atas (tepatnya pada insertion
musculuc deltoideus) secara intracutan (ic)/ dibawah k
10 Apakah petugas merapikan alat ?
11 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
12 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI HB 0
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?

2 Apakah petugas menyiapkan vaksin hepatitis B

( uniject )
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik
jika exp. Nya masih lama tetapi VVM telah rusak, yakni
berwarna hitam maka vaksin tidak boleh digunakan,
begitupun jika sebaliknya.

4 Apakah petugas membuka kemasan vaksin, dan

menekan sehingga bersambung dengan vaksin yang ada
dalam kemasan tersebut
5 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
6 Apakah petugas menyuntikan vaksin secara intra
muscular pada paha bagian luar.
7 Apakah petugas mebersihkan paha yang akan di
suntik ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI BIAS
Dt/Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand sanitizer)?
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik?
4 Apakah petugas mengocok vaksin terlebih dahulu
agar suspense menjadi homogeny

5 Apakah petugas membersihkan daerah yang akan

disuntik dengan kapas yang telah dibasahi dengan air
hangat.

6 Apakah petugas menyuntikan dengan cara

intramuskuler dengan dosis 0,5 ml

7 Apakah petugas merapikan alat ?

8 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)? ?
9 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI BIAS MR
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand sanitizer)?
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik?
4 Apakah petugas melarutkan vaksin terlebih dahulu
dengan pelarut MR.

5 Apakah petugas membersihkan daerah yang akan

disuntik dengan kapas yang telah dibasahi dengan air
hangat.

6 Apakah petugas menyuntikan dengan cara

intramuskuler dengan dosis 0,5 ml

7 Apakah petugas merapikan alat ?

8 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)? ?
9 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
DPT-HB-Hib
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah bidan/perawat memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3. Apakah ibu menanyakan umur anak (usia 2-11
bl),interval selanjutnya 4 mg ?
\4 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan dengan kapas dtt ?
5 Apakah petugas menyuntikan vaksin dengan dosis 0,5
ml secara intra muscular pada paha bagian luar?
6 Apakah petugas menerangkan reaksi panas yang akan
timbul karena penyuntikan DPT-HB-HIB?
7 Apakah petugas menjelaskan cara pemberian obat
penurun panas dan cara meminumnya ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
PCV
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah bidan/perawat memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3. Apakah ibu menanyakan umur anak (usia 2/3
bulan),interval selanjutnya 4 mg ?
\4 Apakah petugas menjelaskan jenis vaksin yang akan
diberikan kepada ibu ?
5 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan dengan kapas dtt ?
6 Apakah petugas menyuntikan vaksin dengan dosis 0,5
ml secara intra muscular pada paha bagian luar?
7 Apakah petugas menjelaskan cara pemberian obat
penurun panas jika ada reaksi panas pada bayi dan cara
meminumnya ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN PENGAMBILAN
VAKSIN DAN PELARUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas melakukan perhitungan kebutuhan
vaksin?
2 Apakah petugas membuat surat permintaan vaksin dengan
menghitung sisa stok vaksin
3. Apakah petugas menghubungi petugas dinas kesehatan
tentang rencana pengambilan vaksin?
4 Apakah petugas menyiapkan coolbox atau vaksin vaccine
carrier yang dilengkapi dengan coolpak agar suhu terjaga
antara +2 C s/d +8 C ?
5 Apakah petugas Siapkan alat transportasi yang memadai?
6 Apakah petugas menyerahkan surat permintaan vaksin
kepada petugas kota dan kemudian cocokan vaksin yang
diserahkan dengan permintaan?
7 Apakah petugas memeriksa kondisi VVM dan masa
kadaluarsa vaksin?
8 Apakah petugas menukarkan coolpack yang dibawa dari
puskesmas dengan coopack yang telah dikondisikan di
kota?
9 Apakah petugas menyusun coolpack ke dalam coolbox?
10 Apakah petugas Masukan vaksin ke dalam coolbox yang
telah diisi coolpack?

11 Apakah petugas menyusun Vaksin yang sensitive beku

diletakan dibagian tengan coldbox dan vaksin yang
sensitive panas menempel pada dinding coolbox?
12 Apakah petugas meletakan alat paparan pemantau suhu
beku pada bagian tengah diantara kotak vaksin?
13 Apakah petugas menutup rapat bagian atas coldbox?

14 Apakah Selama perjalanan ke puskesmas,petugas

melindungi vaksin dari paparan sinar matahari langsung?

15 Apakah Sesampainya dipuskesmas,petugas membuka

coldbox dan periksa kembali kondisi VVM dan alat
pemantau suhu
16 Apakah petugas mengIsi formulir Vaccine Arrival Report
(VAR)?
17 Apakah petugas memasukan vaksin ke dalam lemari es?

18 Apakah petugas mencatat vaksin tersebut ( jumlah, jenis,

no batch, masa kadaluarsa, kondisi VVM) dalam buku
stok vaksin sebagai penerimaan?
Catatan : Cara menyusun coolpack?
- Dalam coldbox : 6 buah pada bagian dasar dan 6 buah
pada bagian atas susunan vaksin
- Dalam vaccine carrier : 1 buah pada setiap sisi

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
PCV
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah bidan/perawat memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3. Apakah ibu menanyakan umur anak (usia 2/3
bulan),interval selanjutnya 4 mg ?
\4 Apakah petugas menjelaskan jenis vaksin yang akan
diberikan kepada ibu ?
5 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan dengan kapas dtt ?
6 Apakah petugas menyuntikan vaksin dengan dosis 0,5
ml secara intra muscular pada paha bagian luar?
7 Apakah petugas menjelaskan cara pemberian obat
penurun panas jika ada reaksi panas pada bayi dan cara
meminumnya ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
DALAM GEDUNG
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. 1. Apakah menyiapkan peralatan 30 menit
sebelum pelayanan imunisasi di
puskesmas?

2 2. Apakah Petugas menyiapkan buku

pencatatan hasil imunisasi?

3. 3. Apakah Petugas mengambil vaksin dan

pelarut dari lemari es sesuai dengan
perkiraan kebutuhan?

\4 4. Apakah Petugas memeriksa semua vasin

dan logistic (analfilatik kit) dan
memastikan monitor vial vaksin (VVM)
dalam kondisi (A/B dan tidak
kadaluarsa)?

5 5. Apakah Petugas memasukkan vaksin dan

pelarut kedalam vaksin carrier yang telah
berisi cool pack

6 6. Apakah Petugas meletakkan vaksin

carrier pada meja yang tidak terpapar
sinar matahari langsung

7 7. Apakah Petugas meletakkan alat suntik ,

kapas air hangat, format pencatatan dan
analfilatik kit di atas meja serta safety box
 dan plastik sampah di bawah meja,

8 8. Apakah Petugas mencuci tangan dengan

sabun dan memakai APD sebelum
melakukan imunisasi

9 9. Apakah etugas melakukan scrining setiap

sasaran meliputi umur, riwayat imunisasi
sebelumnya, kejadian ikutan pasca
imunisasi (KIPI) yang pernah dialami,
riwayat penyakit, keadaan bayi saat ini,
?
10 10. Apakah petugas melakukan scrining
setiap sasaran meliputi umur, riwayat
imunisasi sebelumnya, kejadian ikutan
pasca imunisasi (KIPI) yang pernah
dialami, riwayat penyakit, keadaan bayi
saat ini,

11 11. Apakah Petugas membuang alat suntik

yang telah digunakan tanpa menutup
kembali (no recaping) spuit kedalam
safery box

12. Apakah Petugas mencatatat hasil

imunisasi sesuia dengan kolom yang ada
di buku pencatatan imunisasi rutin bayi
dan buku hasil pencatatan hasil
vaksinansi
13. Apakah Petugas memastikan limbah
bukan tajam dimasukan ke dalam tempat
sampah?

14. Apakah Petugas mencuci tangan

dengan sabun selesai pemberian
imunisasi
15. Petugas menyimpan kembali vaksin
sisa yang belum digunakan kedalam
lemarivaksin pada tempat yang terpisah
 dan diberi tanda

16. Petugas mencatat pemakaian vaksin

dan logistic

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
DI POSYANDU
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. 1. Petugas memastikan kepada kader sehari
sebelum posyandu bahwa seluruh sasaran
sudah mendapatkan informasi dan kesiapan
pelaksanaan posyandu
2 2. Petugas sebelum keposyandu memastikan
semua vaksin dan logistic (analfilatik
kit)Spuit, kapas, Safety box dalam kondisi
VVM A/B dan tidak kadarluarsa), jumlah
sesuaikan sasaran dan siap untuk dibawa
3. 3. Petugas membawa buku register imunisasi
dan surat tugas
\4 4. Petugas mengemas semua peralatan
dengan baik di kenderaan
5 5. Petugas meletakkan vaksin carrier harus
di tempat yang tidak terpapar sinar matahari
langsung,

6 6. Petugas melakukan scrining setiap

sasaran meliputi umur, riwayat imunisasi
sebelumnya, kejadian ikutan pasca imunisasi
(KIPI) yang pernah dialami, riwayat penyakit,
keadaan bayi saat ini,

7 7. Petugas mencuci tangan dengan sabun

sebelum melakukan imunisasi

8 8. Petugasmemberikan konseling / meng

informasikan kepada orang tuanya jenis dan
manfaat imunisasi yang akan diberikan
9 9. Pasang Alat Pelindung diri ?
10 10. Petugas memberikan informasi kepada
orang tua kapan kunjungan berikutnya dan
 kemungkinan efek samping yang akan di
alami anak setelah di imunisasi serta cara
penanggulangannya
11 11. Petugas memberitahukan orang tua agar
menunggu sekitar 30 menit diposyandu
untuk memantau kemungkinan terjadinya
efek samping,

12. Petugas mencatat hasil imunisasi sesuai

dengan kolom yang ada di buku pencatatan
imunisasi
13. Petugas memastikan limbah bukan tajam
dimasukkan ke dalam kantong plastik, Spuit
tanpa recapping ke dalam Safety box,
14. Petugas mencuci tangan dengan sabun
selesai pemberian imunisasi

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN PENCAIRAN
BUNGA ES
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. 15. Petugas memastikan kepada kader sehari
sebelum posyandu bahwa seluruh sasaran
sudah mendapatkan informasi dan kesiapan
pelaksanaan posyandu
2 16. Petugas sebelum keposyandu
memastikan semua vaksin dan logistic
(analfilatik kit)Spuit, kapas, Safety box dalam
kondisi VVM A/B dan tidak kadarluarsa),
jumlah sesuaikan sasaran dan siap untuk
dibawa
3. 17. Petugas membawa buku register
imunisasi dan surat tugas
\4 18. Petugas mengemas semua peralatan
dengan baik di kenderaan
5 19. Petugas meletakkan vaksin carrier harus
di tempat yang tidak terpapar sinar matahari
langsung,

6 20. Petugas melakukan scrining setiap

sasaran meliputi umur, riwayat imunisasi
sebelumnya, kejadian ikutan pasca imunisasi
(KIPI) yang pernah dialami, riwayat penyakit,
keadaan bayi saat ini,

7 21. Petugas mencuci tangan dengan sabun

sebelum melakukan imunisasi

8 22. Petugasmemberikan konseling / meng

informasikan kepada orang tuanya jenis dan
manfaat imunisasi yang akan diberikan
9 23. Pasang Alat Pelindung diri ?
10 24. Petugas memberikan informasi kepada
 orang tua kapan kunjungan berikutnya dan
kemungkinan efek samping yang akan di
alami anak setelah di imunisasi serta cara
penanggulangannya
11 25. Petugas memberitahukan orang tua agar
menunggu sekitar 30 menit diposyandu
untuk memantau kemungkinan terjadinya
efek samping,

26. Petugas mencatat hasil imunisasi sesuai

dengan kolom yang ada di buku pencatatan
imunisasi
27. Petugas memastikan limbah bukan tajam
dimasukkan ke dalam kantong plastik, Spuit
tanpa recapping ke dalam Safety box,
28. Petugas mencuci tangan dengan sabun
selesai pemberian imunisasi

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PELACAKAN KIPI

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :  
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YESSY RIVAI
NIP.19740105 200212 2 002
TARUSAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas memastikan kebenaran informasi laporan
KIPI?
2 Apakah Petugas melakukan penilaian untuk menentukan
apakah pelacakan diperlukan atau tidak?

3. Apakah petugas melakukan pelacakan segera setelah

menerima laporan dengan membawa formulir KIPI serius
dan formulir investigasi?
\4 Apakah Petugas mengisi formulir KIPI serius dan formulir
investigasi dengan data yang telah terkumpul?
5 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan dengan kapas dtt ?
6 Apakah Petugas membuat kesimpulan hasil pelacakan?
7 Petugas melakukan penilaian pelayanan imunisasi ?
8 Apakah Petugas mengirimkan hasil pelacakan tersebut ke
komnas PP- KIPI untuk dilakukan kajian kausalitas ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Tarusan …………………………..
Tim Pelaksanaan

(………………………………..)