IMUNISASI CAMPAK RUBELA

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT
Isniyati Machmud, SKM
PUSKESMAS
NIP.197102221992032004
SETU II

Unit :.....................................................................................................
Nama Petugas :.....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :.....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mencuci tangan?

Apakah tugas melarut vaksin secara perlahan kedalam
2.
botol vaksin agar tidak terjadi gelembung/busa?
Apakah petugas mengocok campuran vaksin dengan
3. pelarut secara perlahan sampai tercampur rata, hal ini untuk
mecegah terjadinya abses dingin?
Apakah petugas menyiapkan vaksin yang sudah dilarutkan
4. hanya boleh digunakan dalam waktu 6 jam. Catat jam
pelarutan vaksin pada lebel vaksin?
Apakah petugas melarutkan vaksin berikutnya jika vaksin
5. yang sudah dilarutkan terpakai habis atau sudah melewati
masa pakai (lebih dari 6 jam)?
Apakah petugas melakukan Imunisasi dengan
6. menggunakan alat suntik sekali pakai (autodisable syringe/
ADS) 0,5 ml?
Apakah petugas mengambil vaksin yang telah dilarutkan
dengan cara memasukan jarum kedalam vial vaksin dan
7. memastikan ujung jarum selalu berada dibawah permukaan
larutan vaksin sehingga tidak ada udara yang masuk
kedalam semprit?
Apakah petugas menarik torak perlahan – lahan agar
larutan vaksin masuk kedalam spuit dan keluarkan uadara
8. yang tersisa dengan cara mengetuk alat suntik dan
mendorong torak sampai pada sekala 0,55 cc, kemudian
cabut jarum dari vial?
Apakah petugas membersihkan lengan kiri bagian atas
9. dengan kapas yang dibasahi dengan air matang, tunggu
hingga kering?
Apakah petugas menyuntikkan vaksin mr pada otot deltoid
10. di lengan kiri atas, dengan dosis 0,5 ml secara subkutan
(sudut kemiringan penyuntikkan 45°)?
 Apakah petugas menyuntikkan vaksin mr jarum ditarik
keluar, kemudian ambil kapas kering baru ditekan pada
11.
bekas suntikan, jika ada pendarahan kapas tetap ditekan
pada lokasi suntikan hingga arah berhenti?

12. Apakah petugas merapikan alat?

13. Apakah petugas mencuci tangan?

Apakah petugas mencatat Kartu Imunisasi Sasaran/ Buku

14.
catatan kegiatan?

JUMLAH
Compliance rate (CR) = ............................ %

Mengetahui, Bekasi,......................
Kepala UPT Puskesmas Setu II Pelaksana/Editor

Isniyati Machmud, SKM (........................................)

NIP. 19710222 199203 2 004