PEMASANGAN INFUS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.Ns.M.Kes
KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit :
Nama Petugas :
TGI. Pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas mengucapkan salam dan menjelaskan

kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Apakah petugas meminta pasien atau keluarga untuk
mengisi lembar informed consent jika setuju dengan
tindakan
3. Apakah petugas menyiapkan alat

4. Apakah petugas menyiapkan infuse set (mengisi selang

infus dengan cairan )
5. Apakah petugas mencuci tangan

6. Apakah petugas memasang sarung tangan

7. Apakah petugas memilih vena yang tepat dan benar dan

pasang tourniquet
8. Apakah petugas mendesinfeksi vena dengan kapas
alkohol dari sentral ke perifer
9. Apakah petugas menusukkan abucat pada vena yang
telah dipilih
10. Apakah petugas memperhatikan adanya darah dalam
abucat lalu tourniquet di lepas
11. Apakah petugas menyambungkan abucat dengan ujung
infus set yang sudah berisi cairan
12. Apakah petugas memfiksasi pada abucat lalu mengatur
tetesan infus sesuai kebutuhan pasien
13. Apakah petugas merapikan alat dan membuka handscon
kemudian menaruh handscon ke dalam cairan DTT

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS 1

14. Apakah petugas mencuci tangan lalu mencatat tanggal
dan jam pemasangan
15. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..................................,........
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP : ..................................

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS 2