RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1-2
PUSKESMAS
KALIBARU Hj.Yatianiningsih,S.Kep.NS.M.Kes
KULON NIP.19720608 199503 2 005

Unit :
Nama Petugas :
TGL Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah, petugas memastikan bahwa pasien sudah
stabil
2. Apakah petugas memastikan pasien mau dirujuk

3. Apakah petugas memastikan Informed Consent

sudah di isi dan ditanda tangani
4. Apakah petugas memastikan Rumah Sakit yang dituju
5. Apakah petugas memastikan surat rujukan dan resume
klinis sudah siap

6. Apakah petugas memastikan alat alat dan obat

obatan sudah siap

7. Apakah Petugas memastikan ambulance dan perawat

pendamping sudah siap
8. Apakah Petugas memindahkan pasien ke dalam
ambulance
9. Apakah Petugas mendampingi pasien dan
memonitoring keadaan pasien
10. Apakah Petugas memberikan resume dan surat rujukan
pasien ke petugas Rumah Sakit yang dituju
11. Apakah petugas kembali ke Puskesmas

Jumlah

Compliance rate (CR) :

DAFTAR TILIK RUJUKAN EMERGENCY 1

 ................................,.......

Pelaksana / Auditor

..............................................

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK RUJUKAN EMERGENCY 2