Logo Pemda

Injeksi Intramuskulair
No. Kode :

Datfar Terbitan :
Dinkes.Kab. No. Revisi :
Tilik UPTD
…. Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas …
Halaman :

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku

1. Apakah Petugas mencuci tangan,

2. Apakah Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan

dalam bak instrument

3. Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan

kepada pasien

4. Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai

dosis dengan spuit injeksi

5. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien

6. Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas

dari lesi dan peradangan

7. Apakah Petugas membersihkan area penusukan

menggunakan kapas alkohol

8. Apakah Petugas membuka tutup jarum

9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan

dengan sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan
otot

10. Apakah Petugas meLakukan aspirasi spuit,

11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit

12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,

13. Apakah Petugas menekan tempat penusukan
dengan kapas alcohol

14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain

15. Apakah Jika tidak ada darah, masukkan obat

perlahan – lahan hingga habis

16. Apakah Petugas mencabut jarum

17. Apakah Petugas menekan tempat penusukan

dengan kapas alcohol

18. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa

tindakan sudah selesai

19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada

tempatnya

20. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam

medis,

21. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,

22. Apakah Petugas mencuci tangan.

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Rumus : CR = Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100 % = ............%

………………………………

Pelaksana/ Auditor,