INJEKSI SKIN TEST

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
WAEPANA Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan
2 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam
bak instrument steril
3 Apakah Petugas menjelaskan tindakan yang akan di
lakukan kepada pasien
4 Apakah Petugas memakai sarung tangan
5 Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai
dosis dengan spuit injeksi
6 Apakah Petugas mengatur posisi pasien

7 Apakah Petugas memilih area penusukan yang

bebas dari lesi dan peradangan
8 Apakah Petugas membersihkan area penusukan
menggunakan kapas alkohol

9 Apakah Petugas membuka tutup jarum

10 Apakah Petugas menusukan jarum ke daerah
penusukan dengan sudut 15 derajat dan
memasukan obat sesuai dosis

11 Apakah Petugas mencabut jarum

12 Apakah Petugas mendesinfeksi tempat penusukan
dengan kapas alcohol
13 Apakah Petugas membuat lingkaran pada area
suntikan

14 Apakah Petugas merapikan peralatan yang sudah

dipakai
15 Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai dan mengobservasi
selama 5 menit

16 Apakah Petugas membaca hasil ada tidaknya reaksi

alergi obat
17 Apakah Petugas mencuci tangan
18 Apakah Petugas melakukan pendokumentasian

CR = ……%
Waepana, ……
Pelaksana /Auditor

(....................................)