LEMBAR OBSERVASI Nama peserta :

PIMPINAN DAERAH HIPKABI No. Ujian :

( HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA ) Tanda tangan :
JAWA TENGAH
TEKNIK CUCI TANGAN PEMBEDAHAN

Bila ada item dengan nilai 0 maka dianggap belum kompeten

K = Kompeten BK = Belum Kompeten Nilai Batas Lulus ( NBL ) ≥ 85
0. Item prosedur tidak dilakukan
1. Item prosedur dilakukan tetapi salah
2. Item prosedur dilakukan dengan benar kurang luwes
3. Item prosedur dilakukan dengan benar dan luwes
KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan Teknik Aseptik Kamar Bedah
KOMPETENSI PENDUKUNG : Melaksanakan Tindakan Cuci Tangan Pembedahan
JUDUL UNIT : Teknik Cuci Tangan Pembedahan

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3

1. Periksa tangan dalam kondisi tidak ada luka dan kuku tidak
panjang
2. Lepas semua perhiasan dan jam tangan
3. Lipat lengan baju 10 cm di atas siku
4. Buka kran air
5. Basahi tangan dan lengan s/d 5 cm diatas siku di bawah air
mengalir
6. Buka kemasan sikat, bersihkan kuku dg menggunakan
pembersih kuku dibawah air mengalir (dengan arah
menjauhi badan)
7. Tuangkan chlorhexidine gluconat 4% ke spon secukupnya (5
ml)
8. Basahi spon dan remas-remas sampai berbusa, lumuri dan
gosok seluruh permukaan tangan sampai 5 cm di atas siku.
9. Sikat kuku jari pada masing-masing tangan selama 1 menit
(dengan arah menjauhi badan).
10. Buang sikat & bilas dengan air mengalir sampai bersih (spon
tetap dipegang).
11. Dengan meremas spon sampai berbusa, lumuri kembali
tangan sampai ¾ lengan (5 detik untuk 2 tangan)
12. Gunakan spon untuk membersihkan tangan kiri & kanan
(mulailah menggosok telapak tangan selama 15 detik,
punggung tangan 15 detik, kemudian seluruh jari 15 detik
secara berurutan. Setiap jari digosok seolah mempunyai 4
sisi) lalu buang spon kemudian dibilas dibawah air mengalir
sampai bersih.
13. Lumuri kembali dan gosok telapak tangan sampai
pergelangan tangan dg chlorheksidin glukonat 4%, lakukan
cuci tangan prosedural ( hand wash).
14. Bilas dengan air mengalir dari telapak tangan sampai ke siku
15. Biarkan air mengalir dari arah tangan sampai ke siku, jangan

1
 dikibaskan.
16. Matikan keran air
17. Pertahankan posisi tangan agar telapak tangan sejajar
dengan bahu.

Nilai akhir = Σ𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 x 100 = …... Semarang,….., ......, 2021

51

Penguji
NIRA :

2
 LEMBAR OBSERVASI Nama peserta :
PIMPINAN DAERAH HIPKABI No. Ujian :
( HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA ) Tanda tangan :
JAWA TENGAH

Bila ada item dengan nilai 0 maka dianggap belum kompeten

K = Kompeten BK = Belum Kompeten Nilai Batas Lulus ( NBL ) ≥ 85
0. Item prosedur tidak dilakukan
1. Item prosedur dilakukan tetapi salah
2. Item prosedur dilakukan dengan benar kurang luwes
3. Item prosedur dilakukan dengan benar dan luwes
KOMPETENSI UTAMA : Keterampilan Dasar Perawat Kamar Bedah
KOMPETENSI PENDUKUNG : Melaksanakan Tindakan Memakai Jas Operasi & Sarung Tangan Teknik
Tertutup
JUDUL UNIT : Memakai Jas Operasi Dan Sarung Tangan Tertutup

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3

1. Ambil handuk steril, keringkan kedua telapak tangan.

2. Balik dan Lipat handuk, membentuk segitiga dengan pegangan pada

ujung lipatan handuk
3. Keringkan punggung tangan sampai siku

4. Lakukan pada tangan satunya dengan menggunakan sisi handuk yang

belum terpakai
5. Masukkan handuk yang telah digunakan ke tempat duk kotor

6. Ambil jas steril, pegang tepi leher bagian dalam jas

7. Masukkan kedua tangan ke dalam lengan jas secara bersamaan

8. Pertahankan jari tangan tetap di dalam lengan jas operasi.

9. Rapikan dan ikat tali jas bagian belakang dengan bantuan perawat
sirkuler.
10. Ambil sarung tangan steril

11. Letakkan sarung tangan kanan di telapak tangan kanan dengan posisi
jari sarung tangan menghadap ke tubuh
12. Rapikan sarung tangan dengan cara menarik lengan jas ke atas agar
sarung tangan terpasang sempurna.
13. Lakukan dengan cara yang sama untuk tangan yang satunya.

14. Buka ikatan tali overslag jas, gunakan kertas pembungkus sarung
tangan untuk melindungi tali overslag
15. Berikan tali overslag yang telah terbungkus tersebut ke perawat
sirkuler.
16. Scrub nurse berputar 45 0 untuk mengambil tali overslag dengan
tetap memperhatikan sterilitas, ikat tali overslag.

3
 Semarang,….., ......, 2021

Nilai akhir = Σ𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 x 100 = ………………

48
Penguji
NIRA :

LEMBAR OBSERVASI Nama peserta :

PIMPINAN DAERAH HIPKABI No. Ujian :
( HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA ) Tanda tangan :
JAWA TENGAH

Bila ada item dengan nilai 0 maka dianggap belum kompeten

K = Kompeten BK = Belum Kompeten Nilai Batas Lulus ( NBL ) ≥ 85
0. Item prosedur tidak dilakukan
1. Item prosedur dilakukan tetapi salah
2. Item prosedur dilakukan dengan benar kurang luwes
3. Item prosedur dilakukan dengan benar dan luwes
KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan Teknik Septik Aseptik Kamar Bedah
KOMPETENSI PENDUKUNG : Memberi Batas Tegas Area Operasi
JUDUL UNIT : Teknik Drapping

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3
1. Pahami posisi dan area insisi operasi , pastikan pasien udah
teranestesi dan sudah di lakukan preparasi kulit daerah insisi dengan
antiseptik.
2. Satu orang menjadi leader yang bertugas mengambi linen dan satu
orang sebagai patner tetap berdiri di samping pasien dengan jarak
minimal 30 cm dari meja operasi.
3. Ambil perlak steril, buka lipatan bagian tengan, serahkan ujung perlak
ke partner , Buka perlak secara seksama dari area operasi ke arah
caudal secara bersama dan sejajar dengan partner.
4. Ambil duk besar bagian lipatan yang rapi selalu mengarah ke area
insisi, letakkan pada lengan buka duk tepat pada lipatan tengah dan
separo duk serahkan pada partner
5. Pegang dan pertahankan dengan ibu jari bagian linen lipatan
tipis/atas dengan tangan terdekat dengan insis, tangan yang menjauh
insisi memegang lipatan paling bawah dam menari / melingkarkan
ujung duk ke lengan tangan.
6. Lepas duk besar yang mengarak ke kaudal secara bersamaan jangan
sampai menyentuh lantai .
7. Pertahankan tangan yang memegang duk dekat dengan insisi tetap
tegang, masukkan tangan yang lain ke lipatan dan Pasang duk pada
area insisi dengan melipat 30 cm ke arah luar.
8. Pasang duk besar ke arah cranial (dengan prinsip dan prosedur yang
sama pada pemasangan duk ke arah kaudal ).
9. Ambil 2 duk kecil, serahkan 1 duk ke partner

4
10. Posisikan duk bagian lipatan yang rapi diatas , balik lipatan linen
keluar, pertahankan lipatan nomer 2 dan 4 , yang lain dilepas.
11. Buka dan bentangkan secara seksama, pasang pada sisi lateral area
insisi dengan posisi lipatan ke arah luar 30 cm.
12. Pasang towel klem pada masing-masing sudut bagian dalam duk
13. Ambil duk besar, letakkan pada lengan buka duk tepat pada lipatan
tengah dan separuh duk serahkan pada partner
14. Pegang dan pertahankan dengan ibu jari bagian linen lipatan
tipis/posisi di bawah dengan tangan terdekat dengan insis, tangan
yang menjauh insisi memegang lipatan paling atas dan menari /
melingkarkan ujung duk ke lengan tangan.
15 Lepas duk besar yang mengarak ke kaudal secara bersamaan jangan
sampai menyentuh lantai .
16 Pertahankan tangan yang memegang duk dekat dengan insisi tetap
tegang, ambil ujung lipatan kedalam dengan tangan yang lain dan
pasang duk pada area insisi dengan melipat 30 cm ke arah dalam.
OPERASI SELESAI MELEPAS DREPPING
17 Bersihkan luka insisi dengan kassa basah (Nacl 0,9%) dari tengah luka
ke pinggir luka searah dan sekali buang, tutup luka insisi dengan kassa
steril
18 Gulung duk besar paling atas, bagian luar/ kotor berada di dalam dan
masukkan ke dalam keranjang linen kotor.
19 Buka towel clip 4 buah dan letakkan kembali ke meja instrument.
20 Gulung duk kecil kanan dan kiri dengan bagian luar/ kotor berada di
dalam dan masukkan ke dalam keranjang linen kotor.
21 Bersihkan pinggir luka dan keringkan, lakukan dressing sesuai kondisi
luka
22 Tarik keatas dan gulung duk besar yang menutup bagian kaudal
sampai batas lutut/ bagian kotor yang terkontaminasi darah tertutup.
23 Ambil selimut dan letakkan di atas abdoment , gulung duk besar
bagian bawah sambil menarik selimut kebawah untuk menutupi
privacy pasien dan masukkan duk kotor besar ke dalam keranjang
linen kotor.
24 Gulung duk besar yang menutupi tubuh bagian atas sambil menarik
selimut ke atas untuk menutupi privacy pasien dan masukkan duk
besar kotor ke dalam keranjang linen kotor.

Nilai akhir = Σ𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 x 100 = ……………… Semarang,……,………,2021

72

Penguji
NIRA :

5
 LEMBAR OBSERVASI Nama peserta :
PIMPINAN DAERAH HIPKABI No. Ujian :
( HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA ) Tanda tangan :
JAWA TENGAH

Bila ada item dengan nilai 0 maka dianggap belum kompeten

K = Kompeten BK = Belum Kompeten Nilai Batas Lulus ( NBL ) ≥ 85
0. Item prosedur tidak dilakukan
1. Item prosedur dilakukan tetapi salah
2. Item prosedur dilakukan dengan benar kurang luwes
3. Item prosedur dilakukan dengan benar dan luwes
KOMPETENSI UTAMA : Keterampilan Dasar Perawat Kamar Bedah
KOMPETENSI PENDUKUNG : Menyusun instrumen diatas meja mayo
JUDUL UNIT : Teknik Menyusun Instrumen

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3

1. Siapkan meja mayo

2. Ambil sarung meja mayo steril, masukkan kedua tangan kedalam

sarung meja mayo
3. Lipatan sarung meja mayo, Pasang sarung meja mayo steril,
pertahankan lipatannya dan tahan meja mayo dengan kaki
4. Ambil dan pasang perlak steril di atas sarung meja mayo

5. Ambil dan pasang duk kecil steril di atas perlak.

6. Susun instrument dimeja mayo sesuai dengan urutan tindakan

yang akan dilakukan.
7. Letakkan alat yang digunakan pertama kali dekat dengan scrub
nurse diikuti dengan urutan alat selanjutnya
8. Letakkan gagang dan pisau bedah di kidney tray (bengkok).

9. Hitung jumlah instrumen sebelum digunakan untuk pembedahan

10. Hitung jumlah instrument dan barang habis pakai (kassa, jarum)
lengkap sebelum dan sesudah digunakan untuk pembedahan

Semarang,………,…………,2021
Nilai akhir = Σ𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 x 100 = ………………
30

6
 Penguji
NIRA :

LEMBAR OBSERVASI Nama peserta :

PIMPINAN DAERAH HIPKABI No. Ujian :
(HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA) Tanda tangan :
JAWA TENGAH

Bila ada item dengan nilai 0 maka dianggap belum kompeten

K = Kompeten BK = Belum Kompeten Nilai Batas Lulus ( NBL ) ≥ 85
0. Item prosedur tidak dilakukan
1. Item prosedur dilakukan tetapi salah
2. Item prosedur dilakukan dengan benar kurang luwes
3. Item prosedur dilakukan dengan benar dan luwes
KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan Teknik Septik Aseptik Kamar Bedah
KOMPETENSI PENDUKUNG : Mencegah Health Care Associated Infection (HAI’s/ infeksi nosokomial
kamar bedah
JUDUL UNIT : Melepas Gaun/ jas Operasi, Apron, sarung tangan operasi, cap/topi
dan masker

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3

1. Segera lepas jas operasi dan sarung tangan setelah operasi selesai
( dilakukan di dalam Kamar Operasi )
2. Buka tali jas operasi bagian samping dan bagian belakang dengan
bantuan perawat sirkuler.
3. Lepas jas operasi dengan cara menyilangkan kedua tangan keatas
bahu, tarik jas operasi ke arah depan untuk melepas jas operasi .
4. Gulung jas operasi bagian luar/ kotor berada di dalam dan masukkan
ke dalam keranjang linen kotor.
5. Lepas sarung tangan kiri dengan cara menarik sarung tangan bagian
telapak tangan/ luar dengan ujung jari tangan kanan.
6. Lepas sarung tangan kanan dengan cara memasukkan jari tangan kiri
(dari dalam sarung tangan )
7. Buang sarung tangan ke dalam tempat sampah infeksius
8. Segera lakukan cucitangan prosedural ( 6 langkah )
1. Tungankan cairan antiseptik ketelapak tangan, gosok telapak
tangan hingga merata ( selama 4 detik ).
2. Gosok punggung dan sela sela jari tangan kiri dengan tangan

7
 kanan, dan sebaliknya ( masing masing tangan 4 detik ).
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela sela jari ( 4 detik ).
4. Gosok jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
( 4 detik ).
5. Gosok ibu jari kiri berputardalam genggaman tangan kanan,
dan sebliknya ( masing masing tangan 4 detik ).
6. Gosok denganmemutar ujung jari jari tangan kanan ke
telapak tangan kiri, dan sebalinya ( masing masing tangan 4
detik ).
9. Melepas Apron dibuka dulu tali belakang Apron, kemudian buka leher
apronnya lalu buang ke tempat sampah infeksius
10. Melepas masker dengan cara membuka tali bawah terlebih dahulu
kemudian tali atas
11. Membuang masker ke tempat sampah infeksius tanpa memegang
masker yang menempel ke mulut.
12. Membuka topi dan membuang ke tempat sampah infeksius

Nilai akhir = Σ𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 x 100 = ……………… Semarang,………,………… 2021

36

Penguji
NIRA :

8
9