CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK

Nama Asesi :
Unit Kompetensi : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah
Kompetensi Pendukung : Melaksanakan tindakan cuci tangan steril sebelum
melakukan tindakan operasi / Cuci Tangan Bedah
Kualifikasi :
Nama asesor :
Tempat Uji Kompetensi :

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana operasi
1.2. Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
dengan jenis operasi yang direncanakan
(instrumen, jas steril dan sarung tangan sesuai
ukuran)

2. Persiapan alat :
2.1 Tempat cuci tangan yang cukup dalam dan
lebar untuk mencegah percikan air keluar dari
area cuci tangan.
2.2 Air mengalir memenuhi persyaratan, yang
dapat dikendalikan dengan siku atau kaki.
2.3 Sikat halus dan spone yang menggunakan
antiseptik Clorhecxydine 4 %
2.4 Pembersih kuku
2.5 Antiseptik Clorhecxydine 4 %

Persiapan personel: *
2.6 Rambut telah tertutup atau APD lengkap ( topi,
masker, kaca mata, apron, sepatu khusus yang
tertutup
2.7 Kuku jari tangan pendek, bersih dan bebas dari
cat kuku.
2.8 Cincin dan jam tangan telah dilepaskan, gulung
lengan baju 10 cm diatas siku.
2.9 Tidak ada luka di kulit atau kelinan pada kulit
yang sedang dalam proses infeksi
2.10 Memilih larutan antiseptik yang tepat

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Buka sikat, spon, dan pembersih kuku dari
tempatnya

3.2 Buka kran air dengan tangan / siku /

menggunakan lutut atau kaki.

3.3 Basahi tangan dan lengan sampai dengan 5

cm di atas siku di bawah air mengalir

3.4 Membersihkan kuku dengan menggunakan

pembersih kuku di bawah air mengalir.
 3.5 Ambil sikat, spon yang mengandung
Clorhexidin Gluchonat 4%,

3.6 Peras spon dan sikat sampai keluar busa

Clorhexidin Gluchonat 4%,

3.7 Lumuri dan menggosok seluruh permukaan

tangan dan lengan kanan dari ujung jari
sampai 5 cm di atas siku dengan clorheksidin
4% menggunakan telapak tangan kiri secara
memutar

3.8 Lumuri dan menggosok seluruh permukaan

tangan dan lengan kiri dari ujung jari sampai 5
cm di atas siku dengan clorheksidin 4%
menggunakan telapak tangan kanan secara
memutar

3.9 Sikat kuku jari tangan kanan dan kiri secara

bergantian pada masing-masing tangan
selama satu menit lalu sikat dibuang, spon
tetap dipertahankan.

3.10 Bilas tangan dengan air mengalir dari ujung

jari ke lengan sampai 5 cm di atas siku hingga
bersih, bila di ulang tetap dari ujung jari ke
lengan tidak boleh bolak balik

3.11 Peras spon dan lumuri kembali tangan sampai

¾ lengan dg menggunakan clorheksidin 4 %

3.12 Gunakan spon untuk membersihkan tangan

kanan, mulailah menggosok telapak tangan
selama 15 detik, punggung tangan 15 detik,
kemudian seluruh jari secara
berurutan.selama 30 detik, Setiap jari digosok
seolah mempunyai 4 sisi,

3.13 Gunakan spon untuk membersihkan tangan

kiri, mulailah menggosok telapak tangan
selama 15 detik, punggung tangan 15 detik,
kemudian seluruh jari secara
berurutan.selama 30 detik, Setiap jari digosok
seolah mempunyai 4 sisi

3.14 Buang spon, kemudian bilas tangan di bawah

air mengalir dari ujung jari hingga 5 cm di atas
siku sampai bersih.

3.15 Ambil clorheksidin 4 % dan lumuri kembali

sampai pergelangan tangan, gosok tangan
selama 1 menit untuk kedua tangan dengan
tehnik cuci tangan prosedural, kemudian bilas
dibawah air mengalir sampai bersih.
 3.16 Biarkan air mengalir dari arah tangan sampai
ke siku, untuk mengcegah kontaminasi.

3.17 Pertahankan posisi tangan agar lebih tinggi

dari siku

3.18 Matikan kran dengan siku atau atau kaki jika

tidak menggunakan keran otomatis

3.19 Pertahankan posisi tangan saat menuju kamar

operasi

3.20 Gunakan punggung anda untuk membuka

kamar bedah, jika tidak tersedia pintu
otomatis.

4 Evaluasi *
4.1 Tangan terjaga dari kontaminasi.
4.2 Perawat melakukan tindakan dengan
prinsip aseptic
4.3 Memastikan bahwa larutan antiseptik untuk
cuci tangan persiapan operasi kontak dengan
tubuh dalam waktu yang direkomendasikan

 YA Banjarmasin, ..................................

Nilai akhir =  100  .......... . Penguji,

Keterangan:
 item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK
Nama Asesi :
Unit Kompetensi : Keterampilan Dasar Perawat Kamar Bedah
Kompetensi Pendukung : Melaksakan tindakan Memakai Jas Operasi Dan Sarung
Tangan Tertutup
Kualifikasi :
Nama asesor :
Tempat Uji Kompetensi :

PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
* 2.1 Jas steril yang ditempatkan di meja yang
sudah ditutup dengan kain alas steril
2.2 Sarung tangan steril dalam tempatnya tersedia
berbagai ukuran.
2.3 Sarung tangan steril yang bisa menutup
tangan, sampai pergelangan tangan sesuai
dengan ukuran.

Persiapan personel
2.1 Persiapan perawat sebelum memakai jas
steril sudah melakukan cuci tangan bedah
2.2 Persiapan perawat sebelum memakai sarung
tangan steril sudah menggunakan jas steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Perawat sirkuler membuka set jas steril,
3.2 Waktu memasuki kamar operasi 2.tangan
selalu lebih tinggi daripada siku menuju ke
meja jas
3.3 Angkat handuk yang terlipat dari kemasannya
tanpa menyentuh sarung tangan atau
pembungkus kertas yang steril.
3.4 Menjauhlah dari kemasan, buka handuk
seluruhnya, pegang handuk agak menjauh
sehingga tidak terkontaminasi oleh sentuhan
baju atau pakaian yang tidak steril lalu
keringkan kedua telapak dan punggung
tangan.
3.5 Dengan hati-hatI lipat handuk bentuk segitiga
teruskan keringkan ke atas lengan sampai
siku, jangan kembali ke daerah yang sudah
dikeringkan.
3.6 Setelah lengan pertama kering, balikkan
handuk dan gunakan bagian sisanya untuk
mengeringkan tangan yang lain.
 PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
3.7 Jatuhkan handuk kedalam keranjang sampah
atau keranjang untuk pakaian kotor.
3.8 Angkat jas yang terlipat dari kemasan steril
tanpa menyentuh bungkus sarung tangan
atau pembungkus yang steril.
3.9 Pegang tepi lipatan jas yang ada, buka jas di
depan anda tetapi hanya menyentuh bagian
dalam jas.
3.10 Pastikan bahwa anda berada dalam ruangan
yang cukup luas untuk membuka jas tanpa
menyentuh peralatan.
3.11 Temukan lubang dengan lengan jas dan
masukkan ke dua lengggan ke dalamnya,
jangan biarkan tangan melewati manset jas
ketika melakukan teknik sarung tangan
tertutup.
3.12 Perawat sirkuler yang ada dalam ruang
operasi akan memegang bagian jas ke atas,
kemudian mengikat tali leher dan tali
pinggang di belakang. Hanya boleh
menyentuh bagian dalan jas yang
terkontaminasi.
3.13 Lakukan teknik memakai sarung tangan
tertutup.
3.14 Membuka bungkus sarung tangan yang akan
digunakan sesuai ukuran
3.15 Gunakan tangan kiri, dan tangan kanan
tetap dalam manset lengan jas, telapak
sarung tangan diletakkan terbalik dengan
telapak tangan kanan, ibu jari ketemu ibu jari,
sambil memegang ujung atas sarung tangan
kanan di atas pergelangan.
3.16 Punggung manset dipegang dengan tangan
kiri dan balikkan lengan jas dengan tangan
kanan
3.17 Manset dari ujung sarung tangan kanan
sekarang diatas manset elastic dari lengan
jas dengan tangan masih berada di dalam
lengan jas.
3.18 Ujung atas sarung tangan dan lengan jas
dibawahnya dipegang dengan tangan kiri,
dengan menarik lengan jas ke atas, sarung
tangan tertarik keatas ke dalam sarung.
3.19 Manset sarung tangan kiri sekarang diatas
manset lengan jas kiri, dengan tangan masih
di dalam lengan jas.
3.20 Dengan menggunakan tangan, ambil sarung
tangan kiri dan letakkan dengan posisi
telapak tangan sarung tangan kiri
berlawanan dengan telapak tangan kiri ibu
jari ketemu ibu jari.
3.21 Pegang belakang manset sarung tangan kiiri
 PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
diatas telapak tangan dengan tangan kanan
dan balikkan lengan jas dengan tangan kiri.
3.22 Pegang ujung atas sarung dan lengan jas
dibawahnya dengan tangan kanan dan tarik
lenngan jas keatas sehingga menarik sarung
tangan keatas dalam tangan.
3.23 Merapihkan sarung tangan supaya nyaman
pada tangan dan jari-jari.
3.24 Setelah memakai sarung tangan berikan
pelindung yang membungkus tali pengikat
kepada perawat sirkulasi.
3.25 Perawat sirkulasi memegang kertas
pelindung, kemudian memberikan kepada
perawat srub, dengan memegang tali yang
tidak bungkus pelindung dan ikat tali di
pinggang depan.

4 Evaluasi
* 4.1 Sterilitas jas tetap terjaga.
4.2 Memakai sarung tangan dengan
teknik tertutup
4.3 Perawat melakukan tindakan dengan prinsip
steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

 YA Banjarmasin, .................................

Nilai akhir =  100  .......... . Penguji,

Keterangan:
 item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK
Nama Asesi :
Unit Kompetensi : Melaksanakan teknik Instrumentasi di kamar bedah
Kompetensi Pendukung : Melaksanakan teknik Instrumentasi sebelum, selama dan
sesudah tindakan operasi
Kualifikasi :
Nama asesor :
Tempat Uji Kompetensi :

No PENCAPAIAN KOMPETEN
. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis
operasi
1.2 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
dengan jenis operasi

2. Persiapan alat :
* 2.1 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.2 Set instrumen steril sesuai dengan jenis operasi.
2.3 Persiapan benang sesuai dengan jenis operasi
dan ukuran yang diabutuhkan

Persiapan pasien:
2.4 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.5 Pasien sudah dilakukan draping

Persiapan personel:
2.6 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan
sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Pastikan instrumen dibuka oleh perawat sirkuler
dengan teknik steril
3.2 Memasang meja mayo atau memasang sarung
mayo dengan teknik steril
3.3 Menutupi meja mayo dengan teknik menutup
dengan doek mulai yang dekat dengan badan
3.4 Menghitung instrumen yang akan dipergunakan
sesuai jenis operasi disaksikan oleh perawat
sirkuler
3.5 Menghitung kasa yang akan dipergunakan sesuai
jenis operasi disaksikan oleh perawat sirkuler
3.6 Menyusun instrumen di meja mayo menurut urutan
penggunaan dan sesuai jenis operasi
3.7 Memasang scapel pada scapel handl dengan
teknik yang safety dengan menggunakan nedle
holder
3.8 Meletakkan instrumen tajam (scapel) dengan
dialasi tray
3.9 Mendekatkan meja mayo dengan area operasi
 No PENCAPAIAN KOMPETEN
. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK

3.10 Memberikan instrumen bedah sesuai dengan

isyarat tangan operator
3.11 Memberikan instrumen dengan teknik yang benar
3.12 Instrumentator selalu memperhatikan dan
mengikuti setiap tahap urutan teknik yang
dilakukan operator
3.13 Perawat instrumen selalu siap dengan instrumen
yang akan dibutuhkan oleh operator.
3.14 Membersihkan instrumen setelah pakai dari
darah dan menempatkan kembali instrumen
sesuai urutan pemakaian.
3.15 Membuka scapel dari hendle dengan teknik yang
safety dengan menggunakan nedle holder

4 Evaluasi *
4.1 Sterilitas instrumen terjaga
4.2 Instrumen tersusun rapi di meja mayo sesuai
dengan urutan pemakaian
4.3 Perawat menyiapkan instrumen dengan teknik
steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

 YA Banjarmasin, .................................
Penguji,
Nilai akhir =  100  .......... .
Keterangan:
 item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK
Nama Asesi :
Unit Kompetensi : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah
Kompetensi Pendukung : Melaksanakan tindakan draping sebelum melakukan
tindakan operasi

Kualifikasi :
Nama asesor :
Tempat Uji Kompetensi :

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis
operasi
1.2 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
dengan jenis operasi

2. Persiapan alat : *
2.1 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.2 Set drapping steril sesuai dengan jenis operasi.

Persiapan pasien:
2.3 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.4 Pasien sudah dilakukan aseptik antiseptik area
operasi

Persiapan personel:
2.5 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan
sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Pastikan set dreping dibuka oleh perawat sirkuler
dengan teknik steril
3.2 Menutup batas bagian bawah insisi dengan cara:
Perawat instrumen membawa lipatan duk ke meja
op. Dengan berdiri jauh dari meja, satu tangan dari
perawat instrumen memberikan ujung lipatan doek
ke asisten bersama-sama membentangkan doek di
atas pasien sehingga menutupi bag bawah daerah
kulit yang telah dilakukan A Antiseptik Menutup
bagian bawah area insisi dengan duk panjang
steril.
3.3 Menutup batas bag atas insisi, dengan
menbentangkan ujung atas duk laparotomi di atas
anesthesia screen (tabir anestesia). Perhatikan
bahwa tangan yang menyentuh daerah yang tidak
steril terlindung dalam lipatan kain dan duk
dirapihkan dengan tangan lain
3.4 Menutup batas bagian lateral insisi kanan dan kiri
dengan doek yang lebih kecil lalu Pakailah duk
klem pada bagian / sudut-sudut untuk membatasi
daerah yang akan dioperasi.
 4 Evaluasi
* 4.1 Sterilitas drap terjaga
4.2 Lipatan doek tidak terbuka sebelum duk
dipasang
4.3 Duk tidak meyentuh lantai, lampu operasi atau
permukaan kontaminasi lainnya
4.4 Duk tidak dipindahkan atau diatur ulang
setelah terpasang
4.5 Perawat melakukan tindakan dengan teknik steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi

 YA Banjarmasin, ..................................

 100  .......... . Penguji,

Nilai akhir =  item

Keterangan:
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 85