Nomor :

Perihal : Rekomendasi Dokter Anestesi dari Luar Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin
Lampiran : 1 (satu)

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Sari Mulia
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini Saya merekomendasikan nama-nama Dokter Anestesi di bawah ini sebagai Dokter
Anestesi pengganti apabila Dokter tetap Anestesi di Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin
berhalangan hadir. Sebagai pertimbangannya, berikut Saya lampirkan kelengkapan berkas
administratif. Daftar nama Dokter tersebut adalah:

No. Nama
1.
2.
3.
4.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin, …….Agustus 2022

Penanggung Jawab Pelayanan Anestesi

dr. Rapto Hardian, Sp.An KAKV

Keterangan:
*) Berkas yang dilampirkan fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV