Kota, Tanggal / Bulan /

Tahun
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 berkas
:

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Jl.
Bandung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persiapan akreditasi Rumah sakit dan menunjuk pada peraturan
Komite Akreditasi Rumah Sakit ( KARS) bahwa harus dilakukan pengecekan ulang ijazah
yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi.
Bersama surat ini kami sampaikan pada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran berkenan untuk dapat mengecek kebenaran ijazah dokter yang berpraktik di
Rumah sakit dengan data terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.
Rumah sakit..

Direktur RS

Lampiran Surat NO.

DAFTAR NAMA UNTUK DILAKUKAN VERIFIKASI PADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

No
1

Nama

No. pokok
Mahasiswa

No. Ijazah

Tanggal
pengeluaran

Spesialisa
si