BORANG ISIAN DATA KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)

B. DATA KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

B.1 Data Antropometrik
1 Tinggi Badan Cm

2 Berat Badan Kg

3 BMI (Body Mass Index)

4 Tekanan Darah Sys Diastolic

B.2 Data Kesehatan Mata (beri Tanda X pada kolom yang sesuai)
Normal Juling
Buta Warna Minus
Silindris Plus

B.3 Riwayat Penyakit (yang pernah diderita)

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini (Lampirkan
Surat Keterangan Sehat dari Dokter).
Jantung Epilepsi / Ayan
Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan)....................................
Paru-Paru Tidak Ada

B.4 Kesimpulan (Pernyataan Dokter)

Dinyatakan Sehat
Dinyatakan Tidak Sehat

Catatan: ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan yang
dilakukan terhadap yang bersangkutan.

..............................., 2014

....................................................................
(Nama lengkap dokter pemeriksa)
Mohon mencantumkan nomor ijin praktek / SIP
 BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO
(DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA)

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)

B. Nilai Pelajaran PenJasORKes (Pendidikan Jasmani, Olahraga, Kesehatan)

Kelas X Kelas X Kelas XI Kelas XI Kelas XII Rerata Nilai
Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5 (Smt 1-5)

C. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
(Tuliskan Raihan Prestasi Tertinggi dalam OR)
Nasional, Daerah, dsb)

Catatan:
Lampirkan Bukti Raihan Prestasi (misalnya Piagam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara
menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
medali/piala/plakat hasil pemotretan menggunakan kamera digital atau ponsel berkamera.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkan/dilaksanakan sendiri
oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi
ditemui adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,
maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia seleksi SNMPTN 2014.

.................................2014

Yang menyatakan, Mengetahui

Siswa Peserta SNMPTN 2014 Kepala Sekolah
SMA/MA...........................................

(..........................................)* (.....................................................)**

Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah