BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO OLAHRAGA

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI

TAHUN 2017

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah

B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)

(1) Data Fisik
Tinggi Badan .......................cm
Berat Badan .......................kg
BMI .......................
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2
Tekanan Darah Sys .......... / ...............
Dia .......... / ................
Denyut Nadi Istirahat ................ / menit

(2) Data Kesehatan Indera

a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
Normal Normal
Buta Warna Tuli
Silindris/Juling/Plus- Serumen Obstruksi
Minus

(3) Riwayat Kesehatan (yang pernah diderita)

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik
untuk hal-hal dibawah ini :
Jantung Epilepsi / Ayan
Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan)......................................
Paru-Paru Tidak Ada

(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Tidak Sehat

Catatan: (Apabila ada pertimbangan khusus)

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.

Pemeriksa,

.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)
C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 (satu)) raihan prestasi yang dianggap
terbaik atau tertinggi)
 Jenis Penghargaan
No
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)
1

Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara orisinil dikerjakan dan
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah
ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2017 di PTN tujuan.

Yang menyatakan Mengetahui

Siswa peserta SNMPTN 2017 Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA........................................

..................................................... ...............................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Cap/Stempel Sekolah)