A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa Rama Doni Putra
NISN 0054246850
Nama Sekolah (SMA/MA/SMK) SPM Aliyah Pesantren Musthafawiyah
(2) Data Kesehatan Indera (Beri tanda centang √ pada kotak yang sesuai)
a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
Normal Normal
(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Tidak Sehat