Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa Gabriel Cristian Ginting
NISN 0036893536
Nama Sekolah SMK Swasta rk BintangTimur Pematangsiantar

B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)

(1) Data Fisik


Tinggi Badan 175.......................cm
Berat Badan 83.......................kg
BMI 2.......................
BMI = Berat Badan: (Tinggi Badan)2
Tekanan Darah Sys 120
Dia 80
Denyut Nadi Istirahat 40/ menit

(2) Data Kesehatan Indra (Beri tanda centang V pada kotakyang


sesuai) a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
V Normal V Normal

Buta Warna Tuli


Silindris/Juling/Plus- Serumen
Obstruksi
Minus

(3) Riwayat Penyakit dan/atau Kelainan Fisik (yang pernah diderita)


Apakah Anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal di bawah
ini?
Jantung Epilepsi/Ayan
Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan)........
Paru-Paru V Tidak Ada

(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
V Sehat
Tidak Sehat

Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan


yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Pemeriksa, Tanggal 16 April 2022

dr. abet simanungkalit S.E.M.H

Anda mungkin juga menyukai