BORANG ISIAN DATA KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)
B. DATA KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
B.1 Data Antropometrik
1
Tinggi Badan
2

Berat Badan

BMI (Body Mass Index)

Tekanan Darah

Cm
Kg

Sys

Diastolic

B.2 Data Kesehatan Mata (beri Tanda X pada kolom yang sesuai)
Normal
Juling
Buta Warna
Minus
Silindris
Plus
B.3 Riwayat Penyakit (yang pernah diderita)
Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini (Lampirkan
Surat Keterangan Sehat dari Dokter).
Jantung
Epilepsi / Ayan
Asma

Cedera Fisik Permanen

Ginjal

Lainnya (sebutkan)....................................

Paru-Paru

Tidak Ada

B.4 Kesimpulan (Pernyataan Dokter)

Dinyatakan Sehat
Dinyatakan Tidak Sehat
Catatan: ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan yang
dilakukan terhadap yang bersangkutan.
..............................., 2014

....................................................................
(Nama lengkap dokter pemeriksa)
Mohon mencantumkan nomor ijin praktek / SIP
BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO
(DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA)
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)
B. Nilai Pelajaran PenJasORKes (Pendidikan Jasmani, Olahraga, Kesehatan)
Kelas X
Kelas X
Kelas XI
Kelas XI
Kelas XII
Smt 1
Smt 2
Smt 3
Smt 4
Smt 5

Rerata Nilai
(Smt 1-5)

C. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA Raihan Prestasi Tertinggi)
Keterangan
Jenis Penghargaan
(Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
(Tuliskan Raihan Prestasi Tertinggi dalam OR)
Nasional, Daerah, dsb)

Catatan:
Lampirkan Bukti Raihan Prestasi (misalnya Piagam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara
menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
medali/piala/plakat hasil pemotretan menggunakan kamera digital atau ponsel berkamera.
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkan/dilaksanakan sendiri
oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi
ditemui adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,
maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia seleksi SNMPTN 2014.
.................................2014
Yang menyatakan,
Siswa Peserta SNMPTN 2014

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMA/MA...........................................

(..........................................)*

(.....................................................)**

Keterangan:

*
**

Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah