FORMAT PENGKAJIAN PKL PKMD

A. DATA INTI KOMUNITAS

a. Data demografi di tingkat RT/RW/lingkungan sekitar, sejarah, adat istiadat, norma yang di anut
b. Kesakitan
1) Daftar anggota keluarga yang sakit/memiliki keluhan penyakit/kelainan1 sampai 6 bulan terakhir:
Keluhan/ Pengobatan
N
Nama Penyakit/
o Tidak Dokter/Petugas Puskesmas/
Kelainan Kader Dukun Alternatif
berobat Kes lainnya RS

c. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
N
Nama Umur Saat Meninggal Pengobatan Penyebab Kematian
o

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

B. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

1. Lingkungan fisik
b. Sumber Air
1) Sumber air untuk mandi/mencuci
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ()
Lainnya..................
2) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
c. Pembuangan Sampah dan Limbah
1) Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Sembarang tempat ()
Lainnya..................

C. DATA TAMBAHAN KOMUNITAS

1. Data Kesehatan Khusus
a. Bila dalam Keluarga terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)
 1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS
( ) Ya, yaitu...................................... ( ) Tidak
2) Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan alat kontrasepsi)
( ) Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan......................... ( ) Tidak, alasannya.............................
3) Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Media massa ( ) Lainnya........................
4) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, dengan keluhan/diagnosa medisnya.......................................
b. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
( ) Tidak ( ) Ada, kehamilan ke.......................................
2) Bila Ya, umur kehamilan trimester
( ) 0-3 bulan (trimester I) ( ) 4- 6 bulan (trimester II) ( ) 7- 9 bulan (trimester III)
3) Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 35 tahun ( ) > 35 tahun
4) Berapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus bumil trimester III)
( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg ( ) Lainnya..............................

c. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Nifas

1) Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan?
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun terlatih ( ) Lainnya.................................
2) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas?
( ) Tidak ( ) Ya, informasi yang didapatkan seputar...................................
3) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit

d. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Menyusui

1) Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui?
( ) Tidak ( ) Ya
2) Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Tidak, alasannya karena................. ( ) Ya, lama menyusui sampai anak berumur ..............
bulan
3) Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya.............................................
4) Sampai usia berapa anak diberi ASI (disapih)?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya.............................................
5) Keluhan ibu/diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui.......................................................

e. Bila dalam Keluarga terdapat Balita (0-5 tahun)

1) Apakah anak ibu sudah diimunisasi
( ) Tidak, alasannya karena............................ ( ) Ya
2) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan balita ibu
( ) Polio…...kali ( ) BCG ( ) DPT…...kali ( ) Hepatitis ( ) Campak ( )
Lainnya.................
3) Apakah keluarga membawa balita untuk dilakukan penimbangan?
( ) Tidak, alasannya karena........................... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
4) Apakah balita ibu mempunyai KMS?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena....................................

h. Bila dalam Keluarga terdapat Lansia (> 55 tahun)

1) Apakah dalam keluarga terdapat lansia?
( ) Ya, usia saat ini............................................................... sebanyak.............................. orang
 ( ) Tidak
2) Apakah ada lansia memiliki penyakit atau faktor resiko menderita penyakit?
( ) Ada, yaitu ( ) Jantung ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) Lainnya......................
( ) Tidak ada
3) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah
4) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah
5) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan umum (genaral check up) dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah

i. Bila dalam Keluarga terdapat masalah psikososial

1) Apakah dalam keluarga ada yang mengalami masalah gangguan jiwa?
( ) Ada, yaitu............................... (sebutkan siapa) ( ) Tidak
2) Bila ada, sebutkan gangguannya berupa apa?
( ) Stress ( ) Menarik diri ( ) Depresi ( ) Lainnya.............................
3) Bila ada, kondisinya saat ini............................................................ (sebutkan seperti apa)
4) Apa yang dilakukan untuk mengatasinya/mengobatinya?
( ) Di bawa ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya...............................