A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK :
1. Data Kepala Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidkan Terakhir :
d. Pekerjaan Pokok :
e. Agama :
f. Suku Bangsa :
g. Penghasilan Sebulan
(…),a). < Rp. 500.000 (…),b). 500.000-1.000.000
(…)c). >1.000.000
h. Alamat : Jln
RT……….RW………. Dusun/Lingk……….
Desa/Kel………............. Kecamatan ……….......................
2. Data Anggota Keluarga
3. Riwayat Perkawinan
- Status
- Kawin - Jumlah: - Lama :
- Belum Kawin
- Janda/Duda
2. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada table ini :
IV. DATA KIA
A. Kehamilan : G …. P …. A …. AH …. Khusus bagi keluarga yang ada ibu
hamil (saat pendataan ).
1. Umur kehamilan (….) bulan
2. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan
(….) ya (….) kali pada umur kehamilan triwulan I, II ,III.
(….) belum dengan alasan :
a. ………………………………..
b. ………………………………..
c. ………………………………..
Bila ya, ada Buku KIA (ibu hamil) (…) ya (…) tidak
Periksa hamil pertama pada umur kehamilan: ………....
Keadaan : Ventilasi :
(…) Kotor (…) ada
(…) Bersih (…) tidak ada
…………………..,…..,........... 2022
Yang Mendata
(…………………………………)