Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

UNIVERSITAS CITRA BANGSA


Jl. Manafe No. 17 Kayu Putih Oebobo Kupang
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Kupang – NTT Indonesia
Email : citrabangsa@ucb.ac.id

KOESIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK :
1. Data Kepala Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidkan Terakhir :
d. Pekerjaan Pokok :
e. Agama :
f. Suku Bangsa :
g. Penghasilan Sebulan
(…),a). < Rp. 500.000 (…),b). 500.000-1.000.000
(…)c). >1.000.000
h. Alamat : Jln
RT……….RW………. Dusun/Lingk……….
Desa/Kel………............. Kecamatan ……….......................
2. Data Anggota Keluarga

Umur Agama Hub. Pendidikan Terakhir Pekerjan


No Nama LK PR Kluarga Jenis BS TS BT TT T
1

3. Riwayat Perkawinan
- Status
- Kawin - Jumlah: - Lama :
- Belum Kawin
- Janda/Duda

II. DATA KESAKITAN


1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir
berdasarkan diagnose yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah
sakit atau setelaah berobat ke puskesas.
(…) Penyakit saluran pencernaan (…) TBC
(…) Penyakit jantung (…) Darah tinggi
(…) Saluran perkencingan/ginjal (…) Gondok/Stroma
(…) Penyakit kulit/kelamin (…) DHF/DBD
(…) DM (…) Anemia
(…) Malaria (…) ISPA
(…) DLL

2. Angggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

No Nama Umur Kegiatan Peny.yg Lamanya Berobat Ket


sekarang diderita sakit
PR LK Sdh di blm

*) Catatan : bila berobat cantumkan tempat mendapatkan pengobatan

3. Jika belum berobat alasannya :


(…) Tidak punya waktu/sibuk
(…) Biaya terbatas
(…) Fasilitas kesehatan jauh
(…) Lain-lain

4. Kebiasaan keluarga berobat, keamanan :


(…) Rmh.Sakit (…) Puskesmas (…) Pustu (…) Polindes
(…) Dukun (…) POD (…) Obat tradisional

III. DATA KEMATIAN


1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam (Januari s/d Desember 2020):
(…) Ya (…) Tidak

Umur Tgl. Penyebab Berobat Ket.

No Nama LK PR Meninggal Tematian ya tidak

2. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada table ini :
IV. DATA KIA
A. Kehamilan : G …. P …. A …. AH …. Khusus bagi keluarga yang ada ibu
hamil (saat pendataan ).
1. Umur kehamilan (….) bulan
2. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan
(….) ya (….) kali pada umur kehamilan triwulan I, II ,III.
(….) belum dengan alasan :
a. ………………………………..
b. ………………………………..
c. ………………………………..
Bila ya, ada Buku KIA (ibu hamil) (…) ya (…) tidak
Periksa hamil pertama pada umur kehamilan: ………....

3. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :


(…) a. tahu, yaitu : …………………………………………
(…) b. belum tahu …………………………………………
4. Suntikan imunisasi bumil
TT TT Boster
I II III IV V

Apakah sudah memiliki kartu imunisasi seumur hidup (…)

5. Menurut ibu/bapak kegunaan suntikan imunisasi TT adalah :


(…) a. tahu, yaitu : …………………………………………
(…) b. tidak tahu ………………………………………….

6. Apakah makanan pantangan untuk ibu hamil :


Ya (…) tidak (…)
Kalau ya, sebutkan makanan pantangan yang tidak boleh diberikan kepada ibu hamil :
a. …………………………………………..
b. …………………………………………..
c. …………………………………………..
d. …………………………………………..
7. Apakah keluhan utama yang berhubungan dengan ibu saat ini :
…………………………………………..………………
…………………………………………..………………
8. Kegiatan apa yang tidak boleh dilakukan :
…………………………………………..………………
9. Bila melahirkan siapa yang akan menolong persalinan?
(…) Dokter/ Bidan (…) Perawat
(…) Dukun Terlatih (…) Tenaga lain
(…) Dukun belum terlatih
10. Tempat persalinan direncanakan di :
(…) Puskesmas/pustu/polindes (…) Klinik bersalin
(…) Rumah sakit (…) Rumah
(…) BPS
11. Apakah sudah dilakukan persiapan perencanaan persalinan yang dibuat bersama
bidan dan keluarga?
(…) Sudah
(…) Belum
12. Bila sudah, hal apa yang dipersiapkan
…………………………………………..………………
…………………………………………..………………
…………………………………………..………………
13. Bila belum, alasannya :
(…) Tidak tahu tentang perencanaan persalinan
(…) Tidak merasa perlu mempersiapkan perencanaan persalinan

B. Pertolongan persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)


14. Saat melahirkan ditolong oleh :
(…) Dokter/Bidan (…) Dukun belum terlatih
(…) Perawat (…) Tenaga lain
(…) Dukun terlatih
Alas an ditolong oleh tenaga tersebut :
…………………………………………..………………
…………………………………………..………………
…………………………………………..………………
Tanggal persalinan ……………………………………..
15. Dimana ibu melahirkan? (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)
(…) Polindes/ puskesmas/ Rumah Sakit (…) di kamar tidur
(…) Rumah (…) di dapur
Alasan …………………………………………..………………..
16. Tempat ibu melahirkan (bagi yang di rumah) / posisinya :
(…) di atas tanah
(…) di atas tempat tidur
(…) di atas bale-bale
Alasan …………………………………………..………………..
17. Setelah melahirkan, apakah ibu dimandikan?
(…) ya menggunakan :………………………………….
………………………………….
Alasan :………………………………….
………………………………….
(…) tidak Alasan :………………………………….
………………………………….
C. Perawatan nifas : (untuk persalinan dalam bulan januari 2011 s/d pendataan)
18. Setelah melahirkan apakah ibu dipanggang/ tatobi?
(…) ya alasan :…………………………………………..
(…) tidak alasan :…………………………………………..
19. Selama 40 hari, ramuan yang dipakai untuk mandi adalah :
…………………………………………………………………..
a. ………………………. c. ……………………….
b. ………………………. d. ……………………….
20. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :
………………………………………………………………
21. Selama masa nifas apakah pernah periksa ke fasilitas kesehatan atau nakes
dan atau dikunjungi bidan?
(…) ya
(…) tidak
Alasan ……………………………………………………..
………………………………………………………………
22. Perawatan payudara selama nifas
(…) ya
(…) tidak pernah
Alasan : ……………………………………………………..
………………………………………………………………
D. Perawatan neonatus (bayi baru lahir) khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus
Umur saat ini (…) 0 – 7 hari (…) 8 – 28 hari
23. Alat yang dipergunakan sewaktu memotong tali pusat adalah :
...................................................................................................
...................................................................................................
24. Bagaimana cara merawat tali pusat?
(…) Menutup dengan ramuan
(…) Membiarkan terbuka
(…) Menutup dengan kasa steril
(…) Menutup dengan kasa alcohol
Lainnya ……………………………………………………..
………………………………………………………………

25. Makanan yang diberikan kepada neonatus adalah :


a. ………………………………….
b. ………………………………….
c. ………………………………….
26. Apakah bayi baru lahir di mandikan?
(…) ya Kapan : (…) < 6 jam (…) > 6 jam
(…) Tidak
Alasan ………………………………………………………
27. ASI pertama (colostrums) di berikan?
(…) ya
(…) tidak
Alasan : ……………………………………………………..
………………………………………………………………
28. Selama masa neonatus apakah pernah periksa ke fasilitas kesehatan atau
nakes dikunjungi bidan?
Alasan : ……………………………………………………..
………………………………………………………………
29. Bila Ya, sudah berapa, kali? ………………………………...

 Pengetahuan tentang revolusi KIA


1. Apakah pernah mendengar tentang Revolusi KIA
(…) Pernah
(…) Belum
2. Bila pernah, dari mana informasi tersebut diperoleh
(…) dari petugas kesehatan
(…) dari Radio/ TV
(…) dari Koran
(…) lain-lain
3. Bila pernah apa saja yang diketahui tentang revolusi KIA
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
E. Perawatan Bayi/ balita
30. Penimbangan :
(…) teratur
(…) tidak teratur
(…) tidak pernah
31. Tempat penimbangan
(…) rumah sakit (…) puskesmas (…) posyandu
(…) Pustu (…) Polindes (…) dll
Memiliki KMS : (…) Umur, BB (…kg) (…) tidak memiliki KMS
Berat Badan saat pendataan (…)kg, tinggi badan saat pendataan (…) cm
Status gizi :
(…) baik
(…) kurang
(…) buruk
32. Khusus bagi bayi, pemberian ASI (eksklusif) 0-6 bulan
(…) ya (…) Baik
Alasan …………………………………………………………..
33. Kebiasaan penyapihan pada umur : (…) < 2 thn,
(…) 2 thn, (…) > 2 thn.
Alasan :………………………………………………………….
…………………………………………………………..
34. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ? Sebutkan :
a. ……………………………. c.……………………..
b. ……………………………. d.………………………
35. Siapa yang mengasuh anak ? (…) Nenek
(…) Kakak
(…) Orang Tua Kandung
(…) Keluarga lain/wali
Alasan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………..
36. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit ( khusus bagi anak yang
mengalami gangguan kesehatan dan tumbuh kembang)
(…) Ya
(…) Tidak
37. Kelaianan cacat fisik mental yang ditemuzXZkan pada anak adalah:
………………………………………………………………….

V. POLA MAKAN KELUARGA


1. Makanan Pokok
(…) Nasi/beras (…) Jagung (…) Ubi-Ubian (…) Lain-Lain
2. Frekuensi makan dalam sehari
(…) 3 Kali, (…) 2 Kali, (…) 1 Kali, (…) Tidak teratur.
3. Penyajian/Komposisi menu dalam makanan keluarga :
(…) Nasi + Lauk + Sayur + Buah + Susu (…) Teratur
(…) Nasi + Lauk + Sayur + Buah (…) Tidak teratur
(…) Nasi + Lauk + Sayur
(…) Nasi + Lauk
(…) Nasi + Jagung + Ubi
4. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
(…) Setiap hari (…) Kdang-kadang
Alasan: ………………………………………………………………..
5. Berapa kali mengkonsumsi protein nabati (tahu, tempe, kacang)
(…) Setiap hari (…) Kadang-kadang
Alasan : ………………………………………………………………..
6. Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu
(…) Ya (…) Tidak

VI. IMUNISASI BAYI/BALITA


“JIKA USIA ANAK KURANG DARI 1 TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI DI
TULIS DENGAN TANGGAL PEMBERIAN “
N Nama Umr BCG DPT POLIO HEPATITS CAMPK VIT.
o A

I II III I II III IV I II III

 Cantumkan umur bayi saat pemberian

VII. DATA KELUARGA BERENCANA


1. Pasanagan Usia Subur (PUS) ? (…)Ya `(…) Tidak
2. Apakah sudah menjadi akseptor ? (…) Ya (…) Tidak
Alasan : ………………………………………………………………………
3. Metode yang digunakan :
Spiral (…) Susuk (…)
Pil (…) MOW/ MOP (…)
Kondom (…) Suntikan (…)
Sejak kapan : ………………………………………………………………
4. Bila DO : …………………… Kapan…………………………………….
Alasan ………………………………………………………………………..

VIII. DATA KESEHATAN LANSIA (≥ 65 THN)


Lansia ada (…) Tidak ada (…)
1. Nama :
2. Umur :
3. Status perkawinan : Kawin (…) Tidak Kawin (…)
4. Bila kawin : Masi beristri/ bersuami (…), Janda (…), Duda (…)
5. Lansia tinggal bersama :
(…) Sendiri, (…) Suami/ istri, (…) Anak kandung, (…) Anak tiri
6. Tempat tinggal : (…) Sendiri (…) Menumpang
7. Keadaan kesehatan : tidak/ kurang sehat (…), Baik (…)
8. Masalah kesehatan yang mengganggu kegiatan sehari-hari :
Tidak pernah (…), Pernah (…)
9. Keluhan-keluhan yang mengganggu lansia :
Ya Tidak
a. Gangg. Pernapasan (sesak napas/ batuk) : (…) (…)
b. Gangg. Pembuluh darah : (…) (…)
c. Gangg. Sendi/ tulang (sakit waktu berjalan) : (…) (…)
d. Gangg. Pencernaan (mual, mencret, konstipasi) : (…) (…)
e. Gangg. Saraf / kesemutan, lumpuh : (…) (…)
f. Gangg. Sexual (impoten, keputihan) : (…) (…)
g. Gangg. Jiwa : (…) (…)
10. Bila sakit berobat : ……………………………………………………
11. Sebutkan alat bantu yang digunakan :
a. Kacamata (…) d. Tongkat (….)
b. Alat bantu dengar (…) e. Protase (….)
c. Gigi palsu (…) f. Kursi roda (….)
d. Tongkat (…) g. Lain-lain : …………………………

12. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari


Dibantu sepenuhnya (…), sebagian (…), tanpa bantuan (…)
13. Apakah dapat berjalan > 300 m (…), dapat dengan keluhan (…)
Dapat dengan keluhan (…)
14. Apakah sudah melakukan vaksinasi covid-19
Bila sudah
a. Tahap 1.........
b. Tahap 2..........
Bila belum, sebutkan alasannya.............................................................................

IX. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN


1. Sumber air minum keluarga
(…) PAM/ Sumur bor
(…) Sumur gali (…) Permanen (…) Darurat
(…) Mata air
(…) Terlindungi (…) tidak terlindungi
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………
2. Bila sumur gali/SPT dalam/ dangkal, jarak sumur dengan WC :
< 5 m (…) 6 – 9 m (…) 10 m/ lebih (…)
3. Keadaan air minum : (…) Jernih, (…) Keruh, (…) Berwarna
(…) Berbau, (…) Mempunyai rasa
4. Kuantitas air minum : (…) Baik, (…) Cukup, (…) Kurang
5. System pembuangan air limbah atau air bekas :
(…) Kali, (…) Selokan, (…) Comberan, (…) SPAL,
(…) sembarang tempat
6. Jamban keluarga : (…) Ada, (…) tidak ada
7. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa (…), Plengsengan (…), Terbuka (…), Tertutup (…),
Cemlung terbuka (…), Tertutup (…)
Lain-lain, Sebutkan : ………………………………………………………

Keadaan : Ventilasi :
(…) Kotor (…) ada
(…) Bersih (…) tidak ada

8. Jika “tidak ada” BAB dimana ?


(…) WC Umum, (…) numpang tetangga, (…) sembarang tempat
9. Pembuangan sampah :
(…) lubang sampah (…) buat kompos, (…) dibakar
(…) ditampung < 3 hari baru diangkat, (…) > 3 hari baru diangkat
(…) Sembarang tempat

10. Kandang ternak :


a. Kepemilikan kandang : (…) ada, (…) tidak ada
Jenis : ……………………………………………..
b. Jika ada, jarak kandang dari rumah :
(…) Rapat, (…) < 10 m, (…) > 10 m
c. Frekuensi membersihkan kandang :
(…) setiap hari (…) 4-6 kali/ mgg
(…) kadang-kadang (…) tidak dibersihkan
(…) 1-3 kali/ mggu (…) lain-lain
d. Keadaan kandang :
(…) Kotor/ bau
e. Apakah ada hewan yang mendadak mati (1 tahun terakhir) : ya/ tidak
Jenis hewan yang mati : ……………………………………………….

11. Halaman rumah/ kintal :


a. Pemanfaatan halaman/ kintal
(…) dimanfaatkan, (…) tidak dimanfaatkan
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
(…) bunga/ tanaman hias,
(…) tanaman obat
(…) sayur-sayuran atau sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
(…) Bersih, (…) Kurang bersih, (…) kotor/ tidak bersih
d. Luas halaman : …………….. meter x ………….meter (…….. meter²)

12. Data perumahan/ bangunan


a. Jenis bangunan
(…) permanen, (…) semi permanen, (…) darurat
b. Jenis lantai : (…) Tegel/ kramik, (…) semen, (…) tanah
c. Bila tanah : (…) Kering, (…) lembab, (…) basah
d. Ventilasi : (…) Cukup, (…) Kurang, (…) tidak ada
e. Jendela : (…) ada, (…) tidak ada
f. Jika “ada”, frekuensi buka jendela :
(…) Setiap hari, (…) kadang-kadang, (…) tidak di buka
g. Pencahayaan :
Siang hari : (…) Cukup, (…) Sedang, (…) kurang, (…) gelap
h. Status kepemilikan rumah :
(…) rumah sendiri, (…) Kontrak/ sewa, (…) numpang, (…) dinas
i. Luas rumah : …… meter x ……. Meter = ……….. meter²

X. POLA KOMUNIKASI DALAM KELUARGA


Dala menghadapi suatu masalah kesehatan, yang mengambil keputusan untuk mencari
jalan pemecahan masalah :
(…) KK/ Ayah (…) Anggota keluarga lain
(…) Anak-anak/ anak sulung (…) Keputusan bersama
(…) Ibu atau istri

XI. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN


Status dalam masyarakat :
(…) Aparat desa
(…) Toma
(…) Toga
(…) Dukun bayi
(…) Kader
(…) Anggota masyarakat
XII. DATA KELUARGA BEROBAT
Lokasi berobat keluarga saat sakit
a. Rumah Sakit...............
b. Puskesmas...............
c. Pustu........................
d. Klinik.......................
e. Lainnya....................
Kepemilikian Kartu Jaminanan Kesehatan
Ada /tidak ada
Sebutkan Jika ada..........................
Anggota keluarga yang pernah/sedang menderita covid-19.............................
Sebutkan.........................................................................................................

Berapa anggota keluarga yang sudah/belum divaksinasi covid19..................


Sebutkan......................................
a. Bila sudah
Tahap 1.........................
Tahap 2..........................
b. Bila belum
Sebutkan alasannya.........................................................................................

…………………..,…..,........... 2022
Yang Mendata

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai