RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : ...................................

KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI Tanggal Lahir : ........................(Lk/Pr)

Jl. Raya Tuapeijat KM 9. Telp (0759) 320655 No. RM : ...................................
Fax (0759) 320654 Email: rsud.mentawaikab@yahoo.co.id
No. Kode RS. 13.01.0.10 SUMBAR-INDONESIA Kode Pos 25700
PENGKAJIAN KHUSUS KEPERAWATAN MATERNITAS
(Diisi oleh perawat dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Tanggal / Jam masuk : ……...... Ruangan / kamar : …………… Pengkajian Tanggal / Jam : …………..

I. Identitas
Nama Pasien : ………………. Umur : …... Nama Suami : ……………… Umur : …...
Suku/Bangsa/Agama : ………………. Suku/Bangsa/Agama : …………………….
Pendidikan/Pekerjaan : ………………. Pendidikan/Pekerjaan : …………………….
Alamat : ………………. Alamat/status perkawinan : ………………...

I. Riwayat keperawatan
1. Persepsi terhadap Kehamilan/Persalinan/Nifas
a. Alasan datang ke rumah sakit
……………………………………………………………………………………………………….
b. Harapan/kesiapan ibu terhadap kehamilan/Persalinan/Nifas
……………………………………………………………………………………………………….
c. Pengaruh kehamilan/Persalinan/Nifas menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila Ya/Tidak, Bagaimana?
…………………………………………………………………………
d. Ibu tinggal dengan siapa/Orang yang terpenting bagi ibu …………………………………………..
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ………………………………………………...

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : ....Thn, Siklus : Teratur : Y/T, Byknya : ….Lamanya, HPHT : …. Keluhan : ….
b. Riwayat kehamilan, persalinan, Nifas yang lalu :

Anak Riwayat Ditolong Hidup / Tempat

Umur BB Lahir
No Kehamilan Oleh Mati persalinan

c. Kehamilan sekarang : Diagnosa : ………….... Imunisasi : TT1 Sudah/Belum, TT2 Sudah/Belum

ANC Berapa kali : …….. Keluhan selama hamil : Mual/Muntah/Pusing/……..Pengobatan selama
hamil : Y/T, Pergerakan janin sejak Usia : ….Bln. Rencana keperawatan bayi : Sendiri/Orang
tua/Lain-lain. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care : Y/T, Perinatal
care : Y/T, Nutrisi : Y/T, senam nifas : Y/T, KB : Ya/Tidak, Menyusui : Y/T
d. Persalinan sekarang :
1. Keluhan His : Mulai Kontraksi tgl/jam : ..….Teratur/tidak, Interval….., Lama….Kekuatan……
2. Pengeluaran pervagina : Jenis : Lendir / Darah / Darah lendir / Air Ketuban, Jumlah : ….cc.
ketuban : +/- ……………. Presentasi anak : ………………/Bidang Hodge…………………….
3. Periksa dalam jam : …..Oleh : …..…Hasil ………………………… Effecement : ….……%
4. Kala persalinan
a. Kala I : tgl/jam…….Mulai Persalinan : Tgl…….Jam……Lama kala I :…..Jam……..Menit,
tindakan yg dilakukan…………………………………………………………………………
b. Kala II : tgl/jam….. Mulai : Tgl….Jam…. Lama kala II…...Jam……menit, pengobatan
yang didapat…………. Penyulit………. Cara mengatasi : …………… Keadaan bayi :
………..., Lahir Tgl………. Jam : ………..Jenis kelamin L/P
Agar score 1/Apgar score 5 :
………………………………………………………………….
c. Kala III
a. Kotiledon : Lengkap/Tidak, selaput : Lengkap/Tidak, Perdarahan selama
persalinan….cc
b. Laserasi perineum, derajat :1/2/3/4, Tindakan/Pengobatan : Jahit dengan anestesi
Ya/Tidak/Kenapa……..
d. Kala IV : KU : …….. Tanda Vital : TD : .…… mmHg, P : …… x/m, N : ……x/m, S : ……°c,
TFU : …… Kondisi Baik/Jelek, perdarahan Y/T Jumlah : …….. cc
e. Keadaan bayi
BB : ……… gram, PB : …… cm, lingkaran dada : …….cm, Tali pusat : Normal/Abnormal
perawatan tali pusat Bethadine/Lainnya……….., Anus : berlubang/tertutup, Suhu : ……..°C, lingkar
 kepala……..cm, sub occipito bregnatica : ……. Cm, Lingkaran fronto occipitalis : ………cm,
lingkaran occipitalis : ……..cm, caput succedanum/chepal hematoma/hedocep hacephalus/mikro
cephalus/anenchephalus/lainnya…………………………, pengobatan yang
didapat…………………

3. Riwayat keluarga berencana

Melaksanakan KB : Ya/Tidak, bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD/PIL/Suntik/Implant/Lain-
lain………… sejak kapan menggunakan kontrasepsi……………………., masalah terjadi…………………..

4. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu………………………….. Pengobatan yang
didapat…………………………
Riwayat penyakit keluarga : Penyakit DM/Jantung/Hipertensi/Penyakit lainnya : ……………………………..

5. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola nutrisi ; frek makan : ……..x/hari, Nafsu makan : baik/tidak, gigi geligi : ……………………………
Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ada/tidak, bila ada sebutkan………………………………
b. Pola eliminasi : BAK, Frekwensi : …….Kali, warna :…………., keluhan…………………………………
BAB : Frek…………, Warna : …………., bau : ………….., konsistensi : ………….., keluhan : ………...
c. Pola personal hygiene : Mandi : frek : ….x/hari, Oral hygiene : frek…..x/hari, kulit bersih : Y/T, Cuci
rambut : frek…..x/hari, turgor kulit : elastis/tidak elastis
d. Pola istirahat dan tidur : Lama tidur : ……..jam/hari, Kebiasaan sebelum
tidur……………..keluhan…………………………………………..
e. Pola aktivitas dan latihan : Kegiatan : Waktu bekerja : Pagi/sore/malam, Olah raga : Y/T,
Jenisnya………..Frek: ………..x/hari, kegiatan waktu luang……………………………………………
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Merokok : Y/T, Sebutkan………….. bks……………,
minuman keras : Y/T, sebutkan………………………., Ketergantungan obat : Y/T, sebutkan…………….
g. Sistem penglihatan : merah/anemis/tidak anemis, kornea : normal/tidak normal, sklera : ikterik/anikterik
h. Sistem pernafasan : Jalan nafas : bersih/sputum/lendir/darah, pernafasan : sesak/tidak sesak/dengan
aktifitas/tanpa aktifitas, vesikuler/normal/bronko vesikuler/ronki/wheezing, menggunakan obat-obat bantu
pernafasan : Ya/Tidak, lain-lain………………………………………
i. Sirkulasi jantung : frek denyut jantung……..x/menit, irama teratur/tidak teratur, kelainan bunyi jantung
murmur/gallop, timbul nyeri : saat beraktifitas/tanpa beraktifitas, Karakter seperti : ditusuk-tusuk/seperti
terbakar/seperti tertimpa benda.
j. Dada dan Axilla : Mammae : membesar : Y/T, Areolla mammae : …………. Papilla mammae :
menonjol/tidak, Colostrum : keluar : Ya/Belum

6. Pemeriksaan khusus abdomen dan genitalia, antenatal, intranatal dan postnatal

a. Inspeksi : Membesar : Ya/Tidak, Linea : Alba/negra, Striae : albicans/lividae, Luka bekas operasi :
Ya/Tidak
b. Palpasi :
Leopold I : TFU…………..cm
Leopold II : …………………………………………………………………………………………
Leopold III : …………………………………………………………………………………………
Leopold IV : …………………………………………………………………………………………
c. Auskultasi : PJ : DJJ :
Mengecil : Y/T, Perineum : Y/T, laserasi : Y/T, Episotomy : Ya/T (medialis/lateralis/medialateralis),
Ruptur : Y/T, tanda Lochea : warna……………frek……………cc, bau…………….odema/hematoma,
TFU : …………………. Kondisi vesika urinaria…………………….
d. Data penunjang
1. Laboratorium :
2. USG :
3. Rontgen :
e. Terapi yang didapat :

Tuapeijat, ………………………...20
Bidan yang mengkaji Ketua Tim/PJ Shift

(.………………………) (……………………………..)