Nama :...................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Tgl. Lahir/Umur : .......................(Lk/Pr)

KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
No. RM : ...................................
Jl. Raya Tuapeijat KM 9. Telp (0759) 320655
Fax (0759) 320654 Email: rsud.mentawaikab@yahoo.co.id
No. Kode RS. 13.01.0.10 SUMBAR-INDONESIA Kode Pos 2570

PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS REMAJA

Usia 12 Tahun-21 tahun
1. Identitas Pasien
a. Identitas Diri
Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kelas :
Suku :
Alamat :
b. Identitas Orang Tua
Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
c. Kesehatan Reproduksi
1. Berapa anak Pasien dalam keluarga ? sebutkan …….
 Laki-laki :………../orang
 Perempuan :……../orang
 Jika perempuan, apakah sudah menstruasi : Sudah Belum
 Siklus haid : Teratur Tidak, lamanya …………hari
 Keluhan saat menstruasi : ……..................................
  Jika ada keluhan bagaimana cara mengatasinya : Minum obat Minum jamu lain-lain
 Jika anak laki-laki apakah sudah mimpi basah: Sudah Belum
 Mimpi basah pertamakali………….Tahun
 Apakah pasien mengetahui informasi tentang Pubertas : Ya Tidak
a. Apakah pasien setuju mengenai pernikahan dini?
Ya
Tidak
Jika tidak, alasannya ……
Jika ya, alasannya ……...
b. Apakah pasien mengetahui penyakit menular seksual
Ya
Tidak
Jika ya, sumber informasi : Sekolah Majalah Televisi Orang tua Teman
lain-lain…….
c. Apakah Pasien mengetahui cara pencegahan penyakit menular seksual(PMS)
Ya
Tidak
2. Riwayat kesehatan Pasien

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1. Apakah pasien pernah sakit?
2. ika ada, sakit apa, berapa lama
Dirawat dirumah sakit 1. Apakah pasien pernah dirawat dirumah
sakit?
2. Jika pernah, Kapan? Berapa lama?
Sakit apa?
Obat-obatan yang digunakan 1. Adakah pasien menggunakan obat
rutin?
2. Obat apa yang dikonsumsi? Apakah
dengan resep dokter atau beli sendiri
Tindakan operasi 1. Apakah pasien pernah mengalami
operasi
2. Jika ya, Operasi apa?
Alergi 1. Apakah pasien memiliki riwayat alergi?
2. Jika ya, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah pasien pernah mengalami
kecelakaan
2. Jika ya, kecelakaan apa? Berapa kali
3. Apakah sampai mengalami perawatan
dirumah sakit
3. Riwayat Psikososial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Pasien tinggal bersama siapa?
2. Siapa saja anggota keluarga yang
tinggal dalam satu rumah
3. Bagaimana pola asuh ayah/ibu
a. Otoriter
b. Demokratis
c. Permisif
Perilaku 1. Apakah pasien merokok?
2. Apakah pasien menggunakan Napza
3. Apakah alasan pasien merokok dan
menggunakan napza
Hubungan sosial 1. Apakah pasien mengikuti
suatuorganisai
2. Jika Ya, Organisai apa?
3. Jika tidak, apa alasannya

Perawat yang mengkaji Diketahui Oleh

PPJA DPJP

(…………………………..) (………………………………)