Remaja I Pengkaji ( Eva Ristiningrum)

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

I. Identitas Klien

A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan : Rista Dayati
2. Tempat tgl lahir/usia : Tbg kaman, 13 oktober 2004
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Kelas : XI MIPA
6. Suku : Dayak
8. Alamat : Jln kali samba, Rt 2, Rw 1, Tbg kaman, kec.
Sanaman mantikei, kab. Katingan.
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Donatus Toga
b. Usia : 47 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Petani
e. Agama : Katolik
2. Ibu
a. Nama : Minie
b. Usia : 39 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Katolik
f. Alamat : Jln, kali samba, Rt 2, Rw 1, Tumbang kaman, kec
sanaman mantikei, kab katingan.

B. Identitas Saudara Kandung

1. Nama, usia, hubungan

No. Nama Usia Hubungan

1 Intan Florida 11 Tahun Adik Kandung

2 Teresia Benedikta 3 Tahun Adik Kandung

C. Kesehatan Reproduksi
1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?
2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Sudah
b. Belum
 Haid pertamakali : 12 tahun
Siklus haid
a. Teratur/tidak
b. Lamanya 5-7 hari
c. Siklus 35 hari
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
Penyuluhan dari puskesmas dan dari mata pelajaran di sekolah
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?
a. Sudah
b. Belum
Mimpi basah pertama kali :…………… tahun
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Dilarang orang tua
c. Karena dari segi emosional masih labil, resiko melahirkan tinggi, untuk
memenuhi kebutuhan ekonominya masih banyak yg bergantung sama orng
tua, sama resiko perceraiannya tinggi karna emosi yg masih labil sama
polapikir yg belum cukup dewasa.
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah
b. Majalah
 c. Televisi
d. Orang tua
e. Teman
f. Lain-lain, sebutkan ( Penyuluhan disekolah)
12. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya
b. Tid
D. Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1.Apakah remaja pernah sakit? 1. Pernah
2. Jika pernah, sakit apa? 2. Tifoid
3. Berapa lama? 3. 3 tahun
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah 1. Pernah
sakit dirawat di rumah sakit? 2. Kecelakaan Bermotor,
2. Jika pernah, Kapan dirawat 2 hari
dan diagnosa apa? Berapa lama
perawatannya?
Obat-obatan yang 1.Adakah klien menggunakan 1. Ada
digunakan obat rutin? 2.Berdasarkan resep
2. Obat apa yang digunakan? dokter
Berdasarkan resep dokter atau
beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah 1. Tidak
mengalami tindakan operasi?
2. Jika pernah,Kapan dan
tindakan operasi apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki 1. Ada
riwayat alergi? 2. Alergi Udang
2. Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah 1. Pernah
mengalami kecelakaan? 2. Kecelakaan bermotor,
2. Jika pernah, kecelakaan apa 1 x
yang dialami? Berapa 3. Ya
kali?
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS?
E. Riwayat psiko-sosial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa? 1. Tinggal bersama
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal orang tua
di rumah? 2. Ayah, Ibu, Adik,
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh Kakek dan Nenek
ayah/ibu di Rumah 3. Permisif
a. Otoriter (Keras dan menuntut)
b. Demokratis (Gabungan antara pola asuh
otoriter dan permisif)
c.Permisif (tuntutan rendah dengan
responsif tinggi)
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih -
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu 1.Ya
organisasi? 2.Omk (orang muda
2. Jika ya, Organisasi apa? katokik), anggota
3. Jika tidak, apa alasannya? ambalan pramuka,
Osis
REMAJA II Pengkaji ( Riris Anggraini)

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

II. Identitas Klien

A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan : Fhatharani Herdia Feblia Wanti
2. Tempat tgl lahir/usia : Sampit, 11 Februari 2004
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kelas : XI MIPA
6. Suku : Banjar
8. Alamat : Tumbang Kaman, Katingan
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Rudi Setiawan S,SIT
b. Usia : 51 Tahun
c. Pendidikan : STTD
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
2. Ibu
a. Nama : Herliana
b. Usia : 39 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wirausaha
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tumbang Kaman, Katingan

B. Identitas Saudara Kandung

1. Nama, usia, hubungan

No. Nama Usia Hubungan

- - -

C. Kesehatan Reproduksi
5. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?
6. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan
7. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
c. Sudah
d. Belum
Haid pertamakali : 13 tahun
Siklus haid
a. Teratur/tidak
 b. Lamanya 3-5 hari
c. Siklus 35 hari
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
Dari Sekolah, dari orang tua dan Internet
8. Adakah keluhan saat menstruasi ?
c. Ya
d. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?
a. Sudah
b. Belum
Mimpi basah pertama kali :…………… tahun
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
c. Ya b. Tidak
13. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Dilarang orang tua
c. Merasa sayang jika harus berhenti sekolah demi menikah muda.
14. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
c. Ya
d. Tidak
15. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah
b. Majalah
c. Televisi
d. Orang tua
e. Teman
f. Lain-lain, sebutkan (Penyuluhan dari puskesmas)
16. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya
b. Tidak
D. Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1.Apakah remaja pernah sakit? 1. Pernah
2. Jika pernah, sakit apa? 2. Tifoid & Magh
3. Berapa lama? 3. satu tahun
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah 1. Pernah
sakit dirawat di rumah sakit? 2. Waktu SMA
2. Jika pernah, Kapan dirawat didiagnosa Gejala DBD,
dan diagnosa apa? Berapa lama 5 hari
perawatannya?
Obat-obatan yang 1.Adakah klien menggunakan tidak
digunakan obat rutin?
2. Obat apa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter atau
beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah 1. Tidak
mengalami tindakan operasi?
2. Jika pernah,Kapan dan
tindakan operasi apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki 1. Tidak
riwayat alergi?
2. Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah 1. Pernah
mengalami kecelakaan? 2. 1 x terserempet motor
2. Jika pernah, kecelakaan apa 3. Tidak
yang dialami? Berapa
kali?
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS?
E. Riwayat psiko-sosial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa? 1. Tinggal bersama
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal orang tua
di rumah? 2. Ibu (kandung), ayah
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh (tiri), adek
ayah/ibu di Rumah 3. Permisif
a. Otoriter (Keras dan menuntut)
b. Demokratis (Gabungan antara pola asuh
otoriter dan permisif)
c.Permisif (tuntutan rendah dengan
responsif tinggi)
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih -
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu 1. Ya
organisasi? 2. Kepramukaan
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?
Remaja III Pengkaji (Liana Faradita Azis)

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

I. IdentitasKlien

A. IdentitasDiri
1. Nama : Tarsi winarti jamil
2. Tempat tgl lahir/usia : Ternate 4 agustus 2003
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kelas : SMK kelas 12 (3)
6. Suku : Ternate
8. Alamat : Ternate desa Maliaro
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Jamil
b. U s i a : 44 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
2. Ibu
a. N a m a : Aspia Laoha
b. U s i a : 39 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ternate Maliaro

B. IdentitasSaudaraKandung

No. Nama Usia Hubungan

1. Jamil 44 tahun Ayah

2. Aspia laoha 39 tahun Ibu

3. Tarsi winarti jamil 17 tahun Anak

4. Dwi sandra jamil 15 tahun Anak/Adik perempuan

5. Silva kirani jamil 12 tahun Anak/Adik perempuan

C. KesehatanReproduksi
1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda? 17 tahun
2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
 a. Sudah
b. Belum
Haid pertama kali: ...14.... tahun
Siklus haid
a. Teratur/tidak
b. Lamanya…4 … hari
c. Siklus 7 hari
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
sekolah
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat ( paracetamol)
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. JikaLaki-laki, sudahkahmimpibasah ?
a. Sudah
b. Belum
Mimpi basah pertama kali :…………… tahun
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika tidak alasannya
a. Malu c. lain- lain sebutkan ...
b. Dilarang orang tua
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakitmenular seksual (PMS)?
a. Ya ( hiv aids)
b. Tidak
11. Jikaya, darimana?
a. Sekolah
b. Majalah
c. Televisi
d. Orang tua
 e. Teman
f. Lain-lain, sebutkan………
12. Apakahremajamengetahuicarapencegahan PMS?
 a. Ya
b. Tidak

13. Apakah ingin tahu cara pencegahan PMS?

a. Ya
b. Tidak
D. RiwayatKesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masakecil 1.Apakah remaja pernah sakit? Tidak
2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah Tidak
sakit dirawat di rumah sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat
dan diagnosa apa? Berapa lama
perawatannya?
Obat-obatan yang 1.Adakah klien menggunakan Paracetamol
digunakan obat rutin?
2. Obatapa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter atau
beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah Tidak
mengalami tindakan operasi?
2. Jika pernah, Kapan dan
tindakan operasi apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki
riwayat alergi?
2.Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah Tidak pernah
mengalami kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa
yang dialami? Berapa
kali?
3. Apakah sampai mengalami
 perawatan di RS?

E. Riwayat psiko-sosial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa? 1.Orang tua
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal 2. Ayah ibu dan adik2
di rumah? 3. Demokratis
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh
ayah/ibu di Rumah
a. Otoriter
b.Demokratis
c. Permisif
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih 1.Tidak semuanya
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu 1. Tidak
organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa? Karena remaja sibuk dengan
3. Jika tidak, apa alasannya? sekolah dimana remaja ini
bersekolah pelayaran jadi
sering berada di luar sekolah
atau biasanya di tempat
magang ( kapal ataupun
pelabuhan)
Remaja IV Pengkaji (Hanifah Puji Lestari)

INSTRUMEN PENGKAJIAN PRAKTIKUM KOMUNITAS PADA

KELOMPOK KHUSUS
1. Dimensi biologis
a. Identitas
Nama : Bella Oktaviani Putri
Usia : 18 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jamburejo, Kemiren, Srumbung, Magelang
b. Tumbuh kembang kelompok (observasi data)
Nutrisi yang cukup sehingga tumbung kembang kelompok remaja mengalami
peningkatan yang pesat
c. Masalah kesehatan yang sering dialami kelompok
 Desminore
2. Dimensi psikologis
a. Bagaimana perasaan anda bekerja di tempat ini?
Nn. X masih dalam masa sekolah dengan duduk di bangku SMA
b. Apakah pernah terjadi konfliki?
Pernah
c. Bagaimana cara anda mengatasinya?
1. Mengendalikan emosi
2. Berfikir positif
3. Berserah diri
4. Tidak membesar-besarkan masalah
5. Menganggap bahwa masalah yang terjadi merupakan bagin dari proses
pendewasaan
d. Apakah disini ada struktur kepengurusan?
Tidak

3. Dimensi fisik dan legal

a. Observasi
 Lingkungan fisik
 Kebersihan, penerangan dan suhu cukup
  Kebersihan : Kebersihan rumah dan lingkungan rumah terjaga, setiap hari
dibersihkan dengan menyapu dan mengepel, terdapat tanaman hias di
samping rumah, anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya
 Penerangan, suhu, pencemaran debu : Penerangan ruangan cukup, terdapat
lampu disetap ruangan. Suhu ruangan dan luar ruangan normal, hanya saja
karna tempat tinggal yang berada di wilayah lereng gunung sehingga
sering terjadi suhu yang begitu dingin. Pencemaran debu, karna tempat
tinggal yang jauh dari jalan raya sehingga minim akan pencemaran debu
– Potensi bencana : kebakaran, gunung Meletus
– Potensi penyakit akibat bekerja : demam, masuk angin
– Ketersediaan kamar mandi? Terdepat 2 kamar mandi
– Pembuangan air limbah? Air limbah rumah tangga dibuang di sungai
– Cara kerja

4. Dimensi lingkungan sosial dan budaya

 Bagaiman sikap masyarakat terhadap kelompok khusus di intansi ini.?
Kelompok remaja di kampung tempat tinggal terbilang aktif sehingga
masyarakat memandang baik
 Jarak rumah dgn tempat pengkajian?
2 km
 Transportasi?
Mayoritas penduduk menggunakan sepeda motor dan mobil sebagai alat
transportasi
 Budaya lokal?
Terdapat budaya yang diajarkan secara turun temurun dan masih dijalankan,
seperti: memperingati 7 hari, 40 hari, 100 hari, hingga 1.000 hari kematian,
ngapti, mitoni
 Apa kegiatan sosial yang sering dilakukan?
kegiatan keagaamaan
5. Dimensi perilaku kesehatan
 Adakah sarana MCK.? Terdapat 2 kama mandi untuk MCK
 Adakah jadwal kerja bakti.? Ada tetapi tidak menentu
 Bagaimana budaya cucitangan.? Semenjak covid sudah patuh dalam mencuci
tangan
 Adakah pemadam kebakaran? (Hydrant), belum tersedia
  Berapa lama kegiatan / hari?, ada waktu istirahat tidak?, ada libur tidak dlm
seminggu? Kurang lebih 5-7 jam/hari, waktu istirahat ada kurang lebih 2 jam
pada siang hari dan pada malam hari, libur dalam seminggu terdapat pada hari
minggu
 Aktivitas rekreasi ada tidak?, jika ada, brp kali pertahun?, jenisnya apa? Ada,
dalam waktu yang tidak terjadwal dan tidak menentu dikarenakan menyesuaikan
anggota keluarga
 Nutrisi : dikasi makan tidak (pagi, siang, sore)?, minum brp gelas / hari? BAK
brp kali/ hari? Makan dalam sehari 2-3 kali, minum kurang lebih 8 gelas perhari,
BAK terhitung kurang lebih 3-6 kali sehari
 Kegiatan olahraga? Jarang melakukan olahraga
6. Dimensi kesehatan dan health seeking
 Keluhan yang dirasakan? Saat ini tidak ada
 Jenis pelayanan kesehatan ? klinik
 Dapat jaminan kesehatan tidak? Tidak
 Pembiayaan jika sakit? Uang pribadi
 Berobat kemana? Klinik/puskesmas
 Jika sakit apakah menggunakan obat herbal? Tidak
 Ada pemeriksaan kesehatan rutin tidak? Tidak
 Observasi : ada klinik tidak? Ada
Remaja V Pengkaji (Ajeng Pratiwi Nurjanah)

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

III. Identitas Klien

A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan : Rias
2. Tempat tgl lahir/usia : Tumbang Labehu, 08 September 2004/17 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Hindu
5. Kelas : XI MIA
6. Suku : Dayak
8. Alamat : Tumbang Labehu
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Dunel
b. U s i a : 55 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Petani
e. A g a m a : Hindu
f. Alamat : Tumbang Labehu
2. Ibu
a. N a m a : Martina
b. U s i a : 56 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Petani
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Tumbang Labehu

B. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan

1. Riska 23 Tahun Kakak
2. Deriyanto 30 Tahun Kakak

C. Kesehatan Reproduksi
9. Berapa usia remaja dalam keluarga anda ? 17 Tahun
10. Apa jenis kelamin remaja?
a. Perempuan
11. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
e. Ya
Haid pertamakali : 14 tahun
Siklus haid
 a. Tidak teratur
b. Lamanya 4 hari
Darimana sumber informasi tentang pubertas? Dari sekolah
12. Adakah keluhan saat menstruasi ?
e. Ya
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
c. Lain-lain sebutkan: di pijat/urut
17. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
a. Tidak
18. Jika tidak alasannya
a. Menikah itu tidak enak, masih belum cukup umur dan susah untuk
melahirkan.
19. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
e. Ya
20. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah
21. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya
D. Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa 1.Apakah remaja pernah sakit? 1. Pernah
kecil 2. Jika pernah, sakit apa? 2. Demam
3. Berapa lama? 3. Tiga hari
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah dirawat di rumah 1. Tidak Pernah
sakit sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat dan
diagnosa apa? Berapa lama perawatannya?
Obat-obatan yang 1.Adakah klien menggunakan obat rutin? 1. Tidak
digunakan 2. Obat apa yang digunakan? Berdasarkan
resep dokter atau beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah mengalami 1. Tidak
tindakan operasi?
2. Jika pernah,Kapan dan tindakan operasi
apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki riwayat alergi? 1. Ya
2. Jika ada, alergi apa? 2. Alergi lipstick
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah mengalami 1. Ya
kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa yang 2. Kecelakaan
dialami? Berapa bermotor, sebanyak
kali? satu kali.
3. Apakah sampai mengalami perawatan di 3. Tidak
RS?

E. Riwayat psiko-sosial
Komponen Pertanyaan Jawaban
Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa? 1. Orang Tua
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal 2. Orang tua,
di rumah? saudara
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh (kakak).
ayah/ibu di Rumah 3. Otoriter
a. Otoriter
b. Demokratis
c. Permisif
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih 1. Tidak Pernah
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih 2. Tidak Pernah
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 4. Apakah Remaja mengikuti suatu 1. Ya
organisasi?
5. Jika ya, Organisasi apa? 2. Organisasi
6. Jika tidak, apa alasannya? pertunjukan
budaya (tarian)

Remaja VI Pengkaji (Dinda Aprilia)

1. Identitas

Nama Mechy Marentha

Jenis Kelamin Perempuan
Usia 15 Tahun
Alamat Jl. Lele no.35 lingkungan sawete timur kelurahan
RT/RW bali 1 RT 15/RW 03 Kec.Dompu, Kab.Dompu
Kelurahan Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB)
Agama Islam
Suku Mbojo
Pendidikan SMP
Status Perkawinan Belum Kawin
Pekerjaan Masih Sekolah

1. TB : 155 cm
2. BB : 48 kg
3. TD : 90/100 mmHg
4. N : 86 x/menit
5. S : 36 c
6. RR : 16 x/ menit

2. Lingkungan Fisik
1. Bagaimana pemyediaan sumber air bersih untuk minum di keluarga
a. PDAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali
d. Sungai
e. Beli
2. Bagaimana cara pengelolaan sampah
a. Ditimbun
b. Dibakar
c. Diolah
d. Lainnya, sebutkan _____
3. Tempat pembuangan sampah
a. Tempat sampah umum
b. Sungai
c. Sembarangan tempat
d. Diangkut petugas

3. Vital Statistik
1. Apakah penyakit yang diderita selama 3 bulan terakhir
a. Pilek
b. Batuk
c. Asma
d. Lainnya, sebutkan_____
2. Berapa awal usia menstruasi pada remaja wanita?
 a. 10 tahun
b. 11 tahun
c. 12 tahun
d. Lainnya sebutkan______
3. Adakah keluhan saat menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluhan saat menstruasi yang sering terjadi pada remaja?
a. Sakit perut
b. Pusing
c. Mual
d. Lainnya,sebutkan : sakit perut sakit pinggang kadang sering emosian
5. Apakah remaja mengatahui usia reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
7. Bila sudah menikah, jawab pertanyaan ini. Pada usia berapa menikah ?
a. 12-14 tahun
b. 15-17 tahun
c. 18-19 tahun
d. Belum menikah
8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
4. Value
1. Apakah remaja mengetahui tentang konsep sehat sakit?
a. Ya,sebutkan….
b. Tidak
2. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak (lanjut nomor 4)
3. Bagaimana frekuensi merokok setiap hari?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
4. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak (lanjut no 6)
5. Bagaimana frekuensi anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
5. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. Bila sakit, kemana anda biasanya berobat?
a. Berobat ke puskesmas, klinik setempat
b. Dokter pribadi
c. Berobat ke dukun / pengobatan tradisional
d. Lainnya,sebutkan______
6. Ekonomi
1. Apakah remaja (12-19 tahun) pada keluarga anda sudah bekerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa alasan remaja bekerja?
a. Putus sekolah
b. Kerja sambilan
c. Lainnya, sebutkan : membantu orang tua dengan cara berjualan online
melalui media sosial
3. Berapa penghasilan remaja yang bekerja ?
a. <500 ribu rupiah
b. 500 ribu-1 juta rupiah
c. >1 juta rupiah
d. Lainnya, sebutkan : 300-500 ribu rupiah
7. Keamanan dan transportasi
1. Apakah remaja (12-19 tahun) pada keluarga anda sudah berkerja ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di kelurahan bali 1 sering terjadi kasus kecelakaan dan kenakalan remaja?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Lain-lain,sebutkan____
8. Komunikasi
1. Apakah anda menggunakan media sosial?
a. Ya
b. Tidak
2. Seberapa sering anda menggunakan media sosial?
a. Sering (lebih dari 3x sehari)
b. Jarang (tidak lebih dari sekali sehari)
c. Kadang-kadang (tidak lebih seminggu sekali
d. Tidak pernah
9. Rekreasi
1. Apakah anda sering mengunjungi tempat rekreasi?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang
 d. Tidak pernah

Remaja VII Pengkaji (

Remaja VIII Pengkaji (

Remaja IX Pengkaji (

Remaja X Pengkaji (

Remaja XI Pengkaji (

Remaja XII Pengkaji (

Remaja XIII Pengkaji (