FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

I. Identitas Klien
A. Identitas Diri
1. Nama /Nama panggilan : Nelsiana
2. Tempat tgl lahir/usia : Tentena 18 April 2007
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kelas : II SMP
6. Suku : Pamona
7. Alamat : Desa sulewana, Kabupaten poso

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Asali Siropa
b. Usia : 55 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Tani
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat : Desa sulewana, Kabupaten poso

2. Ibu
a. Nama : Ero Taluntje
b. Usia : 45 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Tani
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat : Desa sulewana, Kabupaten poso
C. Identitas Saudara Kandung : -
D. Kesehatan Reproduksi
1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda ? : klien mengatakan tidak
memiliki saudara
2. Apa jenis kelamin remaja
a. Laki-laki
b. Perempuan
√
3. Jika perempuan, sudahkah mentruasi
a. Sudah
√
b. Belum
c. Haid pertamakali : 2021 Tahun
4. Siklus haid
a. Teratur
b. Lamanya 7 hari
c. Siklus 21 hari
d. Darimana sumber informasi tentang pubertas ? : Klien
mengatakan mendapat informasi tentang menstruasi dari
sekolah
5. Adakah keluhan saat menstruasi
a. Ya
b. Tidak √
6. Jika Ya, apa yang dilakukan
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
√
d. Lain-lain
7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
a. Ya
b. Tidak √
8. Jika tidak alasannya ? sebutkan
a. Malu
 b. Dilarang orang tua √

c. Lain-lain
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS) ?
a. Ya
√
b. Tidak
10. Jika ya, darimana ?
a. Sekolah
√
b. Majalah
c. Televisi
11. Apa remaja mengetahui cara pencegahan (PMS)
a. Ya
b. Tidak
√

E. Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa 1. Apakah remaja pernah Klien mengatakan
kecil sakit ? pernah mengalami
1. Jika pernah, sakit sakit yaitu demam
apa ? selama 3 hari
2. Berapa lama ?
Dirawat 1. Apakah remaja pernah dirawat di Klien mengatakan
dirumah sakit rumah sakit ? belum pernah masuk
2. Jika pernah, kapan dirawat dan rumah sakit
diagnose apa ? berapa lama
perawatannya ?
Obat-obatan 1. Adakah klien menggunakan obat Klien mengatakan
yang digunakan rutin ? tidak teratur dalam
2. Obat apa yang digunakan ? menggunakan atau
Berdasarkan resep dokter atau resep menggonsumsi obat,
sendiri ? klien pernah
mengonsumsi obat
 paracetamol dengan
1 kali penggunaan
Tindakan 1. Apakah remaja pernah mengalami Klien mengatakan
operasi tindakan operasi ? tidak pernah
2. Jika pernah, kapan dan tindakan melakukan tindakan
operasi apa ? operasi
Alergi 1. Apakah remaja memiliki riwayat Klien mengatakan
alergi ? tidak megalami
2. Jika ada, alergi apa ? alergi apapun
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah mengalami Klien mengatakan
kecelakaan ? tidak pernah
2. Jika pernah, kecelakaan apa yang mengalami
dialami ? berapa kali ? kecelakaan
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS ?

F. Riwayat psikososial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa Klien mengatakan
? tinggal bersama orang
2. Siapa saja anggota keluarga tua
yang tinggal dirumah ?
3. Bagaimana karekteristik pola Klien mengatakan
asu ayah/ibu di rumah orang tua memberikan
a. Otoriter pola asuh demokratif
b. Demokratif
c. Permisif

Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau Klien mengatakan

masih merokok ? tidak pernah
2. Apakah remaja pernah atau mengonsumsi rokok
 masih menggunakan serta menggunakan
NAPZA ? NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi
4. Apa alasan remaja merokok
atau menggunakan NAPZA ?
Hubungan 1. Apakah remaja mengikuti Klien mengatakan
social suatu organisasi ? belum pernah
2. Jika ya, organisasi apa ? mengikuti suatu
3. Jika tidak apa alasannya ? organisasi karena
belum mengerti apa itu
organisasi